委托人：_____ 性别：___ 出生年月：____________
有效身份证件类别： ________________________________
有效身份证件号码： ________________________________
联系电话：________________________
受托人：_____ 性别：___ 出生年月：________
有效身份证件类别：_________________________________
有效身份证件号码：_________________________________
联系电话：______________
与委托人关系：________________
委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_______的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：_______ 受托人签名：_________
____年____月____日 ____年____月____日
本人 ，于 年 月 日在成都市第一人民医院生产，现委托 办理出生证事宜。 关系：
注：办理出生证所需手续最好是婴儿母亲办理，若其他人办理需婴儿父母双方写委托书，婴儿父亲办理也需婴儿母亲写委托书。
委托人：
年 月 日
---x(单位或部门名称):
兹委托-x(身份证号码:-----)负责办理---工作(事宜),请予以办理，(或请将--(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
特此申明!
授权有限期:-xx年xx月x日--xx年xx月xx日
委托人：-x(身份证号：---)(亲笔签字)
被委托人：-x(身份证号：----x)(亲笔签字)
单位名称: 公章
-xx年xx月xx日