xx医院住房使用户，栋号房：
为了保障住房安全和住房户的生命财产安全，单位同户主签订住房使用安全责任书。
按自治区房屋完损等级评定标准进行评定。你所使用房屋评为危险房屋，随时有倒塌可能，不能确保使用安全，立即停止使用，限期内搬出拆迁。拒不执行，造成一切后果，团场和连队不承担任何责任。
单位签约人：
住户签约人：
年月日
度过了一个平安、愉快的暑假，我们带着对暑假生活的美好记忆、怀着对新学年的憧憬、对新学期的向往，开始了新学期的学习生活。本学期我校仍以学生安全为首要工作，安排两名教师全程跟车、负责学生上、下车的安全及在车上管理学生。结合我校乘车学生的实际，特制定《明德小学乘车学生安全责任书》，希望各位家长积极配合学校，确保孩子能安全、健康、快乐的成长。
1、如有接送站点变更必须到学校说明后方可变更，不允许今天乘车明天不乘车，要么一学期乘车或不乘车，如孩子生病等特殊情况不能到校的必须和以下跟车老师联系同时给班主任请假。
2、请家长按乘车地点、时间按时接送，甲、乙双方应以学生安全为己任，各负其责。
3、如果学生迟于规定时间到达站点，请家长亲自带学生到校上课。
4、如家长因特殊情况不需要在乘车点接送学生或在乘车点里家长没有接到学生，请家长直接找跟车教师和班主任协商。
5、家长早上送孩子到站点必须等到孩子安全上车后方可离开，(消防安全责任书)若家长提前离开，孩子在站点候车期间出现安全事故，后果家长自负;晚上放学，家长必须提前到达站点接到孩子方可，若因家长不按时到站点或不到站点接孩子，孩子下车后因无家长监管，在站点或路上出现安全事故，后果家长自负。
6、学生上、下车不得拥挤，按秩序上下、上车后系好安全带，文明乘车，确保安全。
7、乘车学生违反学校规定、不听劝阻擅自离校的，学校将以自动放弃乘车处理，本学期不能再乘车。
附：跟车教师负责的站点：张英老师：___________(小冲、刘湖、郑王家、范湖、齐湾、砖厂、大桥1-3队、7队)，肖老师：(姚山、闫坡、刘湖北、郑王家、大冲、大桥4-6队)本责任书一式两份，学校和家长各执一份。责任书自签定之日起生效。
甲方：明德小学
乙方(学生监护人)签字：
20__年9月1日
为了认真贯彻落实国家、省、州、县加强煤矿企业安全生产管理工作的有关文件精神，进一步明确各岗位职责，在安全生产管理上做到横向到边，纵向到底，事事有人管、层层有人负责，确保20xx年度安全生产。结合我矿实际，签订20xx年度《安全目标责任书》，矿长与总工程师签订以下安全目标责任书。
一、安全生产目标(30分)
1、全年做到矿井无重伤及人身伤亡事故，七级轻伤事故控制在1人以内。
2、坚决杜绝瓦斯、粉尘、水、火、顶板、机电、运输等重大事故，控制指标为零。
3、在保证安全的前提下保质保量完成公司下达的生产任务。
4、杜绝一次损失万元以上的设备事故。
二、主要安全生产技术工作任务(70分)
1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真组织工人学习培训有关煤矿安全技术、法律法规等知识，切实提高煤矿工作的思想认识。
2、认真执行工程师职责，负责矿井的“一通三防”管理工作，参与瓦斯排放与治理，并监督提供技术服务指导。
3、认真编制矿井年度灾害处理计划及矿井重大事故应急预案，并协助矿长组织应急救援演练，提供第一手原始资料。
4、负责补充、修改、编制适合本矿的安全技术方面的规章制度和各种安全技术操作规程，采掘作业规程及安全技术措施，并负责审核。
5、制定安全学习培训计划，定期对职工进行安全技术知识培训学习。
6、抓好矿井的瓦斯监测监控管理工作，保证瓦斯监控的正常运行，准确的打印出每天的瓦斯日报表。
7、按实测资料绘制好矿井的采掘工程平面图，井上下对照图，通风系统图，避灾线路图并按期填绘，及时补充、修改完善其他各类图件。
8、协助矿长抓好矿井安全管理工作。
9、总工程师在任职期间，由于不履行职责造成事故的，必须承担一切责任，情节严重的报司法机关追究法律责任。
10、每月下井数不少于 12次。
三、奖励
1、以全年管理安全事故为零为达标，以全年各项指标任务完成为达标，奖100%。
2、以全年一般轻伤事故不超三起以上奖80%;四起以上六起以下奖60%。
3、较重特大事故以上者不予奖励。
四、处罚
因玩忽职守、工作不负责任造成严重后果的，进行严肃查处，按事故损失总和罚30%，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本责任书未尽事宜，按《煤矿安全规程》执行。
考核方：马关县马白镇煤矿 被考核方：马关县马白镇煤矿
矿长签字： 总工程师签字：
年 月 日
1、严格执行门卫24小时值班制度.非本校师生进入学校,一律要先做好登记手续,经有关责任人签字后,方可放行.家长找学生,上课时间不准进入,一律在校门口等待.上学时间内,学生出校门,必须要有班主任(或科任教师)签字,并做好出入登记. 非本校车辆未经允许不得入内。本校师生进出校门一律登记。
2、在校期间为上班时间.上班时间不得擅自离开工作岗位,不得做与本职工作无关的事。
3、认真分发全校报刊杂志和信件,做到准确，及时,不积压。
4、保证学校公有财产的安全,如有损坏、丢失按价赔偿。提高警惕,发现异常情况就立即报警或告知学校领导。
5、保证学校大门口的畅通无阻，保护学生的安全，发现打架斗殴的现象及时阻止处理，并上报有关领导。
6、严格禁止教师、学生拾易燃、易爆、有毒化学药品、危险品等进入学校。
7、值班值宿人员在校内不得饮酒和留他人住宿，发生意外与学校无任何责任。
学校每学期对全校安全工作进行总结评比，对安全工作责任落实好，达到要求的给予表彰奖励。对未实现安全责任目标和安全责任要求并造成一定影响的给予批评或其它处理。对造成重大责任事故的，中心学校和区教育局追究其责任;构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
本责任书一式二份，学校和责任人各执一份。自签字之日起生效。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
安全责任书
学校 ___________ 班级___________ 班主任____________
根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则，为了确保学生的人生安全，认真抓好学生安全教育以及管理的需要，经班主任、家长商议签订本责任书。
一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。
二、班主任要做好学生的安全工作，建立班级安全制度。
三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查，及时向学校报告有关情况，消除安全隐患。
四、学生在校内遇到危险情况时，班主任要挺身而出，保护学生的人身安全。
五、家长是学生的主要监护人，对学生的安全负有主要责任，要认真学习安全知识和安全法规，家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆，注意交通安全，如家长未按要求，学生出现安全问题，概由家长负责。
六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育，严禁学生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。
七、当在园内发生安全事故时，家长或监护人应积极地与班主任配合，采取积极措施救助受伤学生。
八、符合下列条件的即可确定学校无过错，不负责任：(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)学生自杀、自伤，或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;(4)其它意外因素造成的。
九、本责任书从签之日起生效，由学校保管。
家长签：
班主任签：
____学校
____年__月__日
为确保我校田径运动会期间的安全，为创造良好的运动会环境，按照上级部门和学校的实际要求，经我校领导会议研究决定在运动之前对全校师生进行一次安全知识教育，并要求每位学生必须保证做到：
1、运动会期间，全校白天课堂停课比赛，上学放学时间照常。晚上自修照常进行，家长注意提醒学生每天按时到校参赛、上课。校运会期间，要求全体学生穿校服。遵守学校纪律，不出校园外玩耍，有事外出必须请假。
2、在比赛中观众和运动员：禁止不文明、不道德的行为发生;不影响、不干扰、不侵犯运动员、裁判员、工作人员;尊重对手、尊重裁判、尊重观众。
3、在比赛中，要避免身体接触、违规抢(或串)道等危险行为发生。
4、比赛中，运动员有身体不适的一定报告班主任或裁判员，有必要的到医务处检查、治疗。
5、运动员比赛前一定要检查：穿适宜竞赛的运动服和运动鞋，衣服上不要带校徽，不带各种首饰，衣、裤的口袋内不要装小刀、钉等锋利的物品。
7、运动前要做准备活动，给机体一个适应的过程。运动后要做整理活动，让机体逐渐安静下来，以免造成对心脏的伤害。
8、无项目的同学不在赛场内串行、玩耍和观看比赛，按照指定位置文明观看比赛，以免被飞来的实心球砸伤，严禁非运动员到比赛场地带跑，避免和正在比赛的运动员发生碰撞。
9、在比赛中要遵守赛场纪律，服从调度指挥。服从教师的管理，不得随意穿越跑道，应按划出的通道行走，不得在终点附近和投掷区嬉戏、打闹、逗留，不得进入禁区，以免造成伤害。
10、注意饮食卫生。教育学生不买、不食三无产品：不买、不食腐败变质的食品。不能再比赛后马上饮食，也不能在运动场上边走边吃，不得在塑胶跑道上吃口香糖。要讲究饮食卫生，切实做到饮食安全。
11、运动会期间不得携带贵重物品，以免出现财产安全事故。
12、校运会期间，不经请假班主任同意擅自出入校门的(放学时间外宿生除外)，一切安全责任自负。
保证人签名：
(育才中学初1307班)家长签名：
20xx年11月x日
为了认真落实冬季取暖期间安全防护措施，切实做好冬季员工取暖、交通、消防等安全工作，消除各类隐患，严防危及员工安全事故的发生，使公司有一个稳定的工作秩序和良好的工作环境，确保员工人身和公司财产安全，特制定本责任书：
1、各部门主管为本部门第一责任人，要高度重视，切实加强对员工安全工作的领导和管理。
2、各部门主管要按照维护公司安全稳定目标管理责任制和一岗双责制度的要求，强化责任，真正把今冬明春取暖期间的安全防患措施落到实处。
3、严格落实好公司无缝隙管理制度，做到组织、管理、人员、责任、行为、措施六到位，层层有人抓，事事有人管，不留死角，不埋隐患，将工作落实到每个环节、每个时段。
4、部门主管要充分利用多种形式，有针对性的对员工进行广泛的安全宣传教育，将安全知识和防范技能传授给每一名员工，组织开展防火、防溺水、防交通事故等安全教育活动。
5、供暖前，各部门要进行一次取暖、消防为隐患的大检查，检查要仔细、细致、全面、彻底，发现隐患要立即整改，不能整改的及时上报公司领导，要落实人防、物防和技防措施，彻底消灭事故隐患，坚决杜绝带患供暖。
6、各部门要认真按有关规定如期供暖，取暖期间，坚持每天检查和定期维护制度，使用电暖器取暖，要做好防止触电、烫伤及火灾事故的发生，做到电开人在，人走电断，严禁煤炉取暖。
7、严格执行昼夜24小时值班制度，值班人员在岗在位，不断岗，不空岗，严格信息上报制度，遇有突发事件要及时采取处置措施，并按规定程序及时上报，不得瞒报、迟报、漏报。
8、各部门必须确保冬季取暖期间各项安全工作落到实处，对由于工作责任不落实或落实不到位，而造成安全事故、治安、刑事案件和群众事件的;对没有及时发现、整改安全隐患而造成严重后果的;对因玩忽职守、工作不力、失职、渎职酿成安全事故的直接责任人，按公司有关规定进行责任追究，情节严重的要依法惩处，追究相关责任人的法律责任。
9、员工不允许在宿舍、外租房使用电褥子、电热水器、私接电源。
10、本责任由责任人签字后，报公司办公室备存。
本人已阅读上述注意事项，愿遵守上述规定!
责任人：
签订日期：
20xx-10-8
为了确保走读学生(在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，针对走读学生拟定以下责任书。
1、走读生到校时间分别为：春季早上8：50、中午14：00;夏季早上8：30、中午13：00。离校时间分别为：春季上午12：50、下午17：00;夏季上午12：20、下午17：30。
2、凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的接送工作，并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全。
3、凡走读的学生，必须保证正常的教学时间，严禁迟到、早退或无故旷课。
4、凡走读学生，未经学校值班领导或教师允许，不得在校借宿和上早、晚辅导管理。
5、严禁走读学生参与赌博、打架、斗殴、盗窃等违法违纪行为。
6、在上学和放学回家途中，遇意外情况，必须及时由本人或委托他人告知学校或家人，以便采取紧急措施。
7、学生监护人(委托监护人)负责督促其子女按时回家、按时上学。教育子女注意交通等各方面的安全。
8、凡走读学生早上必须按时到校，不准在外逗留旷课，放学后必须及时回家，不得去同学家借宿或进网吧等娱乐场所。
9、凡走读学生，在上学到校、放学离校时若有安全事故发生，按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。
10、本责任书从签字之日起生效。
班主任签名：
监护人(委托监护人)签字：
学生签字：
20xx年9月1日
为了加强运输企业公交、出租车辆的安全管理，提高企业安全责任人、公交出租车辆驾驶员的安全意识和交通安全常识，进一步规范道路交通秩序，提高路面通行率，预防和减少因公交、出租车辆行车不规范而引发的各类交通事故或交通堵塞，确保辖区道路安全、有序、畅通，20xx年3月29日上午10时许，靖边交警城区二中队中队长李青带领民警深入辖区恒丰公交出租车公司，通用、兴隆公交车公司落实安全宣传教育，签订安全责任书。
座谈中，公司负责人详细介绍了当前公司运作情况;中队长李青就城区“3.22”重大交通肇事及公交、出租车等各类典型事故案例进行了通报和分析;深刻指出当前运输企业安全责任人安全意识淡薄，公交、出租车司机文明守法驾车意识不强等突出问题及所带来的严重后果。随后，结合近期开展“涉牌涉证”专项整治行动和辖区龙山路、东环路路段的实际情况及自身多年来从事交通安全管理工作所积累的丰富经验，从加强教育、落实责任、严格监督等方面入手，利用简单易懂的方式详细讲解公交、出租车必须遵守交通安全规则和基本交通安全知识。最后，中队民警和各公交、出租车公司及所属驾驶员签定安全责任书40份。
此次座谈会，在各运输公司引起了强烈反响，得到了全体驾驶员的一致好评，参加人员一致表示在今后的工作中将努力提高交通安全意识，服从交警指挥，主动接受交警检查，全力营造安全、舒适、畅通的道路交通环境。
xx市交通运输局(盖章) 签订单位(盖章)
责任人签名： 责任人签名：
为有效遏制建筑施工领域的安全事故，加强村(居)民房屋建设工程施工安全管理，依据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规等规定，结合某某镇实际情况，就加强建筑施工安全管理工作，镇政府特与辖区内在建建筑施工方签订建筑施工安全管理责任书。
一、凡我镇辖区内各项集体建设工程和村民自建用房工程，在工程建设动土施工前，施工方需到镇人民政府城建部门办理工程报建备案手续，到镇人民政府安监所签定安全管理责任书。
二、建筑施工工程，均应选择有资质的单位或有资格的个人对工程进行设计和施工，并依据法律担工程安全责任。
三、村民自行聘请的施工队伍，由村民同聘请的施工队伍签订安全责任书，明确各自权利义务和安全责任，并由村民督促施工队负责人做好对从业人员的安全教育。
四、作业人员入场后应履行的安全生产义务：掌握安全生产技能，参加安全培训，服从安全管理，遵章守纪，正确佩戴和使用劳动防护用品，如：安全帽、安全带、护目镜、防尘口罩、绝缘手套、绝缘鞋等。
五、施工现场的施工洞口、楼梯口、电梯口和通道口以及在未采取防护措施的阳台、屋面等临边作业时，按照建设工程施工现场防护标准，正确设置防护装置，在临边处设两道防护栏杆，用密目网封闭。
六、施工临时用电管理
1、临时用电配电系统应采用三级配电，逐级保护。各级配电箱、开关箱的箱体安装和内部设置必须符合有关规定，箱内电器必须可靠完好，其选型、定值要符合规定，开关电器应标明用途，并在电箱正面门内绘有接线图。
2、使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过36V。在潮湿和金属容器内作业时，均应采用低压照明，其照明电压不超过24V。
3、使用小型电动工具操作时,均应戴绝缘手套，穿绝缘鞋，使用的线缆要符合相关规定要求。
七、施工机械安全管理
1、凡进行使用的机械均应符合相关规定和要求，并定期做好保养，严格执行清洁、润滑、坚固、调整、防腐的“十字作业法”。
2、对使用搅拌机、卷扬机、钢筋加工机械等设备操作人员，均应持证上岗，并严格按照安全操作规程进行操作。
3、施工现场机械设备安全防护装置必须保证齐全、灵敏、可靠。
4、临时雇用的汽车吊等起重机械在作业过程中，要保障安全的作业环境，避免在电力输送线路下进行吊运作业;同时在
吊运物料过程中，要有专人负责指挥。
八、各建筑施工方要切实履行施工安全管理的各项职责，负责做好安全施工管理工作，如因施工方不履行施工安全条例而引发安全事故发生的，镇人民政府将在权限范围内给予必要制裁。
甲方：____________(签字盖章) 乙方：____________(签字盖章)
二〇____年____月____日
为提高农村贫困居民的抗灾减灾能力，解决好农村困难群众基本住房安全问题，改善农村居住环境，根据中央和省委、省政府的统一安排，截至目前20xx年已下达两批危房改造任务。按照谁主管、谁负责、乡镇领导负总责的原则，各责任乡镇人民政府责任人向市农村危房改造领导小组组长签订如下责任书：
一、经农村危房改造领导组研究决定，20xx年安排你乡镇农村危房改造任务，第一批 户，第二批 户，共 户，10月底前完成建设任务，11月底前完成竣工验收工作并彻底完善网上信息录入工作。
二、乡(镇)人民政府、办事处要切实加强领导，成立专门机构，组建专门班子，具体承担组织、协调、指导村、组开展农村危房改造工作，按照市政府下达的计划任务分配到村到户，对农村危房改造工作各乡(镇、办事处)要明确专人负责。
三、农村危房改造工作落实六到户，即：一是任务到户，7月10日前要把全部任务分解到户，改造要求落实到户;二是公示到户，每个危房改造户都要按照村上四议两公开的程序进行公示，接受村民监督;三是建档到户，建立健全纸质档案和农户档案信息系统，按要求及时进行信息录入并按阶段逐步完善;四是监督到户，村镇助理员要对施工过程进行逐户监督检查，并做好记录;五是标识到户，危房改造完工后统一加挂标识牌;六是验收到户，各乡镇要及时组织、抽调相关人员对危房改造户逐户进行验收，并填写好验收资料。对验收不合格的予以整改，直至整改完毕，由各乡(镇、办事处)及时组织人员再次验收。
四、做好农村危房改造资料报送工作，按要求填写相关资料，及时报送，
改造前、中、后的照片及公示照片必须完整、清晰。每月15日以前将危房改造月报表加盖公章后，传真至6777721。
五、严格按照《XX市20xx年农村危房改造工作实施方案》和《关于解决好农村困难群众住房问题的意见》(黔政发20xx25号)文件要求做好改造工作，确保工程质量和工程安全，严防发生任何安全和质量事故。
六、加强资金管理，做好改造补偿工作。各乡(镇、办事处)严格按照标准发放补助资金，确保资金到位，专款专用，不得截留、挪用、克扣。
七、今年危房改造任务采用百分制考核办法，与市政府和各乡(镇、办事处)所签目标责任相挂钩，年底按照实际得分所占比例作为各乡镇的最终得分。具体各项分值分配比例如下：
(1)所建房屋质量符合标准，数量与所分配任务一致的，得50分
(2)每月15日前及时报送危房改造月报的，得10分
(3)8月底前报送危房改造申请表及其相关资料，10月底前报送纸质档案表，资料报送及时完整的，得15分
(4)11月15日前将竣工验收资料及时报送且资料完整的，得15分
(5)网上录入及时且11月底前彻底完善网上录入信息的，得10分
(6)对未完成改造任务的乡镇，每一户在总分中扣除5分
(7)对超额完成改造任务的乡镇，每多一户在总分中加5分
(8)能坚持整村推进，形成集中连片的或在危房改造中有创新、有特色的乡镇，在总分中加10分
八、各乡(镇、办事处)是农村危房改造的责任主体，在农村危房改造中发生的一切问题，包括任务完成情况、质量、安全、稳定、资金使用等，各乡(镇、办事处)要负完全责任。
甲方：山东高速股份有限公司济青分公司
乙方：山东鲁桥建设有限公司青银高速迁拓工程三标项目部
为保障道路施工现场和过往车辆及人员的安全，杜绝安全事故发生，本着“安全第一、预防为主”和“谁施工、谁负责”的原则，经甲、乙双方商定，签订本责任书：
一、施工项目：青银高速青岛收费站迁移及拓宽工程
二、施工期限：自20__年5月8日至20__年7月1日。
三、要求：
1、乙方在施工过程中必循遵守甲方指定的文明安全施工规定。工程开工前对参加施工的人员进行安全培训教育，使其熟知在高速公路作业的有关安全操作规程。
2、工程施工前乙方应根据施工区域确定交通控制方案，并将控制区域的具体位置、封闭方法及示意图报甲方。
3、必须设置符合国家规定的明显的施工标志。
4、施工现场须设置专职的安全员，负责施工现场的安全措施。
5、乙方应自觉接受甲方的监督检查，对甲方提出的违规现象及时整改。进入高速公路的施工车辆及人员须办理路政、交警管理手续，做到持证上岗;着反光背心，否则不准进入高速公路。施工人员不得在安全作业区域外活动。
6、乙方须向甲方一次性交纳__万元的安全保证金，若施工期内未发生违反安全管理规定行为，保证金全额返还;但如果发生下列情形，安全金相应扣除：
(1)发现违反安全管理行为，每人次扣款1000元—5000元。
(2)不服从甲方管理人员正确的调度指挥，每人次扣款5000元—10000元。
(3)甲方发现乙方违章施工，向乙方开具《高速公路作业现场违章行为整改通知书》，并每次扣款10000元。
(4)由于乙方施工原因造成高速公路严重堵塞现象，除立即责令停工整改外，每发生一次扣安全保证金总额的30%。
(5)若乙方在施工过程中因乙方施工原因造成事故或造成任何过往车辆、人员损失及伤害，一切责任由乙方负责，甲方不承担任何责任，并扣除20%―50%的安全保证金。
(6)安全保证金扣除后，乙方须于次日将安全保证金相应补齐。
四、本协议一式四份，双方各持两份;
五、自签字盖章之日起生效。
甲方负责人：
乙方负责人：
年月日
尊敬的家长：生命属于我们每一个人都只有一次。如何教育好孩子，让他们轻松愉快的学习和锻炼; 健康快乐的成长，增强安全防范意识。这不仅是孩子的愿望，也是我们共同的心声。学生安全是人命关天的大事，是学校、社会和家庭共同关注的重要问题。加强学生的安全教育和管理，确保无重大事故发生，是学校、家长特别是学生本人的责任和义务。为此，特制订学生安全“五禁、五不准”，以规范学生行为，加强安全防范，并以责任书形式签订，供各方遵 照执行。
一、学生行为“五禁、五不准”：
1、禁止在楼道起哄、打闹、追逐、坐在阳台、围拦上 等可能造成安全隐患的行为。
2、禁止到网吧、歌厅、游戏室、录像厅等营业性场所参与任何活动。
3、禁止随身携带危险器械、危险物品进入学校。
4、禁止携带管制刀具、拉帮结伙、滋事、打架斗殴、偷盗及旷课和迷恋网络游戏;
5、禁止往楼下扔杂物、倒水、掷球、雨伞、书本等物品，以免伤着他人。
6、不准翻越围墙及攀爬其它高危设施或进入工程施工禁地，以及攀爬和损坏树木;
7、不准向学校、老师隐瞒既往病史或身带严重疾患参加不宜参加的活动;
8、放学后必须立即回家，不准在路上逗留、追逐车辆、私自结伙到河里、水塘、水库等游泳、抓鱼等。
9、不准在学校园内及公路上学骑自行车和搭乘“三无”车辆(无车牌、无行驶证、无养路 费) 。出行要遵守交通规则，保证安全。
10、不准购买饮用过期变质的饮料、食品，严防食物中毒。
二、责任划分：
(一)学校负责对学生进行安全教育和管理，班主任老师负责关注本班学生的日常行为，发现违反“五禁止、五不准”苗头，及时提醒和教育，督促学生改正。若因疏于管理，发现不良 苗头未及时指出纠正和报告，而导致安全事故的，按学校相关规定追究相应责任。
(二)学生家长负有监护人责任，要经常用口头、书信、电话等形式，告诫和叮嘱学生务必 遵守“五禁、五不准” 。学生本人要自觉接受教育，服从管理，切实规范自身行为，严格遵 守“五禁、五不准” 。若因家长忽视监护，学生本人不听教育，而违反“五禁、五不准”造 成安全事故的，由家长和学生本人承担相应责任。
(三)假期责任：学生节假日和寒暑假在家期间，若出现安全事故的，由家长和学生本人承担责任。
(四)学生在上学或放学放假回家途中，若不按照学校的统一安排，违反“五禁止、五不准”中的第2、6、8、9、10条，导致出现安全事故的，由家长和学生本人承担责任。
三、附则
(一)若出现安全事故
(1)依照学校《安全事故应急处理预案》实施救援。
(2)依据国家颁布的《学生伤害事故处理办法》及相关的法律法规处理。
(二)本责任书，由学生本人、班主任老师签字，学生必须交家长签字后交学校保存。
(三)责任书有效时间为 20xx 年6 月15 日至 2019 年 7月5 日。
学校负责人： 班主任老师签字：
学生本人签字： 家长签字：
自贡市教育局 自贡市黄冈实验学校
20xx年6月15日
为贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，按乡党委、政府关于安全生产工作的要求，进一步理顺建筑施工安全管理工作机制，加强安全管理，明确建筑施工安全责任，从源头上预防和减少不安全事故，结合实际，特制定本目标管理责任书。
1、施工方承建的项目，要认真贯彻执行国家、市和县的安全生产方针、政策及法规。严格执行建设项目安全设施同时设计、同时施工、同时使用的“三同时”制度。
2、项目经理依法对所施工的工程安全生产工作全面负责，是安全生产第一责任人。要建立健全安全生产责任制度和安全教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并积极配合乡安全监督管理办公室的安全检查，对检查出的问题要在规定期限内进行整改。
3、项目负责人对列入建设工程概算的安全作业环境及安全措施所需费用，应用于施工安全中，不得挪作他用。
4、项目负责人必须设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员不少于1人。
5、项目负责人必须在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，配备消防灭火器材，并在施工现场设置明显的安全警示标志。
6、实现目标管理，加大施工现场事故隐患治理力度，坚决遏制重特大安全事故发生，杜绝死亡事故的发生。如发生安全事故了应立即停止施工，并积极开展救援措施。
7、工程开工前15日内办理工程开工备案手续，将单位工程人员组织、安全文明施工投入、施工现场总平面图等信息准确填写，报乡人民政府备案批准后方可开工。
8、工程开工前15日内办理安全报监手续，同时与建设单位、监理单位做好安全评估，签订防护用品费用预约。未办理安全报监的，不得开工。
9、塔吊在使用之前必须向相关部门报检，检测合格后方可使用。
10、其它未注明的责任详见国家、市和县有关建筑施工安全管理法令法规。
乡政府印章：__________ 施工单位印章： __________
乡政府法人签字：__________ 项目负责人签字：__________
日期：_______________
为全面贯彻落实县政法委关于铁路安全的指导精神，以服务构建社会主义和谐社会为宗旨，以深入开展“平安铁路”创建为载体，以确保全乡铁路安全为目标，将铁路护路工作落到实处。古勒鲁克乡铁路护路领导办公室与铁路沿线各村签订以下责任书。
一、职责范围
古勒鲁克乡铁路段自1312.27KM-1349.080KM，共36.81公里。其中，桥梁32座，涵洞72个，过道3条。 2村区域 (8.158KM)
4村区域(8.226KM)
5村区域(4.026KM)
6村、7村区域(8.240KM)
8村区域(11.642KM)
二、工作目标
1、确保本村不发生因治安问题导致的铁路行车重大、大事故、险性事故。
2、确保本村不发生因治安问题导致铁路运输中断的事件。
3、对于可能危及铁路行车安全的各种矛盾纠纷村领导要及时排查，协调;能够及时发现和妥善处置涉路矛盾纠纷，不发生因治安问题造成的冲击铁路、拦车断道等群体性整体。
4、经常组织本村护路人员对铁路沿线进行多层次、全方位的巡护网络，特别是重点时期、重点列车的安全保卫责任制落实、组织落实、措施落实。
5、铁路站场周边治安管理措施落实，无黄赌毒、封建迷信等社会丑恶现象，无挂牌督办整治的重大治安问题。
6、本村居民严禁在铁路两侧20米以内或铁路防护林地内放牧。
7、确保辖区内村民不私设道口。
8、严禁哄抢、拆卸、盗窃铁路运输和路材路料。
三、考核
年底乡铁路护路领导办公室将对铁路沿线各村铁路护路情况进行检查，对于铁路护路工作完成出色的村给予奖励，否则给予处罚。
四、责任签名
古勒鲁克乡铁路护路联防领导办公室：
各村稳定负责人：
年 月 日
电力人身安全责任书
甲方：
乙方;
1、甲方安全职责：
1.1审查由乙方提供的企业法人代表资格证书和企业法人代码及税务登记证书进行审查及备案。
1.2审查由乙方填写的外包工程施工企业安全资格审查表，包括施工人员概况、特种作业人员及上岗证复印件，审查由乙方提供须主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单证明原件。甲方按规定及时向乙方发放施工证。
1.3甲方应对乙方事先提交的该工程的三措计划进行审查和指导，合格后监督乙方严格执行，必要时或根据乙方请求及《安规》要求增设甲方专人监护。
1.4开工前甲方负责向乙方负责人和现场施工负责人、工程技术人员及施工人员全面交待现场工作条件及工作环境，对有关安全注意事项进行交底，并应有完整的记录或资料。
1.5施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。
2、乙方安全职责
2.1必须具有国家行政部门发放的有效的三证：工商行政部门颁发的《营业执照》副本全套复印件、建设部门颁发的《企业施工资质证书》复印件和《施工安全资格证书》复印件。
2.2提供企业法人代表资格证书和企业法人代码证书及税务登记证书复印件，同时应提供受法人委托签订经济合同、签订安全责任书的证明书原件及进(出)城承包工程许可证。
2.3开工前乙方应填写《工程施工企业安全资格审查表》、《施工(工作)人员概况》，提供特殊工种作业人员名单及上岗证复印件，提供经主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单的证明原件。
2.4开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底，明确工作任务，使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结，并有记录，必要时请甲方派员参加。
2.5开工前提供维护工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施，对复杂或危险性较大的工程必须订立单项措施。
2.6禁止使用未成年人及老弱、残人员。对施工现场的新入人员(包括临时工、合同工与参加劳动人员)必须进行三级安全教育及交待现场安全注意事项，相关记录、资料正确齐全，方可进场作业。对技术性较强的工作禁止使用临时工、民工或劳务协作工，临时招用的民工进行适合现场作业的安全教育后方可进行地面辅助作业工作，民工、临时工的安全责任均由乙方负责。
2.7施工期间，各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备。工程使用的施工机械、工器具及防护设施的必须有安全检查记录。交通工具、设备和工具的维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带责任。
2.8施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。对在正在使用的设备上施工的，应与甲方一起制定详细的施工方案才能施工。施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方及其他有关职能部门，采取措施整治后确保万无一失再施工。施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身、设备安全。
2.9乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证方可参加施工。对从事垂直运输机械、安装拆卸、爆破等特种作业的，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。全体施工人员(包括民工)必须按甲方规定佩证上岗。
2.10乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施。如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切责任。
2.11及时详细地对沿线交叉跨越、高低压线路等进行实地踏勘，提供书面资料，便于甲方协调配合。
2.12乙方必须接受甲方监督和指导，发生人身事故或危及施工安全情况，必须立即报告甲方。乙方负责人(安全施工第一责任者)对甲方提出的有效意见必须及时整改。
2.13负责合同中规定由乙方承担有关职责。
3、安全考核：
3.1若因乙方人员违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。
3.2若因合同期内乙方维护不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。甲方并且可以作出取消其代维资格，合同终止的处理。
3.2若因乙方人员积极采取有效防范措施，无违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度，并在合同期内没有发生责任安全事故，甲方应对乙方在安全工作上给于适当奖励。
4、本责任书一式四份，甲、乙双方各执二份，责任书中未尽事宜，双方协商解决。本责任书经双方签章后生效。
甲方盖章代表：
乙方盖章代表：
甲方：____________有限公司
乙方：____________________
为了加强建筑施工安全管理，坚持安全第一、预防为主的方针，确实做到安全生产，人人有责，特签定本安全责任书。
一、乙方必须确保所有进场施工的人员，年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工不得进入现场，否则，产生一切后果均乙方自负，甲方不承担任何责任。
二、乙方全体施工人员必须遵守国家规定的安全生产六大纪律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工规定》，熟知、掌握本工种的安全规程和操作规范。
三、乙方及其各班组要建立安全施工领导小组，设立专职安全员与甲方保持联系，并定期对其职工进行安全教育，经常进行安全施工检查(特别是班前教育检查)，且和职工个人要签定安全责任书，不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。
四、乙方必须确保所有职工按规定正确使用防护措施，不得滥用或不用;保证进入施工现场带好安全帽，严禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工种操作人员持证上岗，严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反，全部责任均由乙方承担。
五、乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内，否则造成的一切后果由乙方个人自负。
六、乙方在施工期内各班组及个人要增强安全意识，做好自身安全保护，出现大小事故均由乙方负责，甲方概不负责。(注：本条适用于由乙方自身各种原因引起的安全事故)
七、在施工期间，由于乙方内部管理不严而误伤他人，由乙方承担全部责任。
八、在施工期间，乙方人员与其他承包队发生打架行为，各承包队责任自负，并且甲方将按〈〈工地文明施工规定〉〉严加处罚。
九、乙方施工人员外出发生走失或任何不安全事件，责任由乙方自负，甲方概不负责。
十、乙方人员或家属不得在施工现场和生活区内摆摊设点，开食堂，卖副食。以防止食物中毒和发生意外事故。
十一、本责任书一式四份，甲乙双方各二份做为工程承包合同附件。
若有新增内容条款，作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。
十二、本合同自双方签字之日起生效，承包施工结束，并经验收结算、帐款付清后自行失效。
甲方：________有限公司 负责人：____________
乙方：____________ 负责人：____________
签定日期：____________