为了进一步提高城市管理水平，提升綦江整体形象，增强市民的主人翁意识，根据《“门前三包”责任制管理办法》精神及相关政策、法规规定，社区特与单位(门店)签订本责任书，以进一步明确责任单位(门店)的责任，全力推进整洁、优美、文明、有序、宜居的卫星城建设。
一、责任范围
单位(门店)街面房屋产权所对应的街面人行道范围内的市政公用设施。 二、责任内容
(一)包环境卫生。责任人负责保持责任区环境卫生清洁： 1.门内设置保洁桶、垃圾袋，并保持其外观清洁; 2.生活垃圾、有毒有害垃圾分类投放;3.不得向路边倾倒垃圾、污水、粪便、渣土;
4.门前地面干净，无痰迹、纸屑、烟头等废弃物和积水;
5.单位内部地面、墙面、门窗、桌椅清洁，无灰尘、蜘蛛网、污迹等; 6.严禁焚烧树叶、垃圾或其他废弃物; 7.定期杀虫灭鼠，病媒生物均无超标;
8.施工单位现场按规定设置围挡，并在竣工后及时清理。 (二)包市容秩序。责任人负责保持责任区内的市容风貌良好： 1.不得在门前堆放杂物，影响交通;2.不得在人行道上打牌或从事其他娱乐活动;
3.店招店牌完好无破损，空调、电表等设备设施规范安装; 4.无乱贴、乱画、乱牵挂、乱晾晒行为;
5.每天九点钟前清除责任区“牛皮癣”，保持店面清洁; 6.临街立面、墙面、附属设施、屋顶等整洁美观;
7.无店外经营和占道摆放货物行为;
8.无加工、维修、洗车、擦鞋等占道经营行为; 9.人行道无乱摆设摊点; 10.无占道摆放广告牌、灯箱等。
(三)包设施绿化无损。责任人负责保持责任区内城市公用设施完好无损： 1.单位周边无擅自挖掘道路的行为; 2.人行道无汽车等机动车辆行驶及停放;3.门前绿化树无悬挂物;
4.责任区内市政、照明、环卫、绿化设施等无损毁、擅自改动或迁移。 三、考核办法
社区每周组织一次“门前三包”责任制落实情况检查评比，并将当月检查评比结果在社区公示栏进行公示。考评得分(95分以上为优良、90——95分以上为达标、90分以下为不合格)，作为对辖区单位(门店)月考依据。
举报电话：市政(座机拨打)：12319 市政(手机拨打)：48612319 街道：
社区(盖章)： 责任单位(盖章)：
负责人(签字)： 责任人(签字)：
年 月 日
为加强校园周边环境卫生管理，创造整洁、优美、文明的生活和工作环境，进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：
门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路边内1米。
一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每
家备一个垃圾桶，产生的垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、 包保洁：负责门前卫生责任区内的道路保洁，制止学生乱扔的行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至边。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、实验小学将对门前卫生“三包”进行检查，对责任人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。
此责任书一式二份，责任人和实验小学各持一份，一经签订即日生效。
租户签名：
商铺名称：
__实验小学 联系电话：
二0__年三月二日
甲方：
乙方：
为推动我区美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造新都新形象，营造良好的环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把新都建成一个干净、整洁、有序的街道，甲乙双方就环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物、无果皮纸屑、吴乱贴乱画，保持地面平整，排水畅通。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：保持行道树树坑和道路分车绿带干净整洁，不准乱泼乱倒污水、污物等危害树木生长的杂物。不准在树木上刻划、钉钉、栓系牲畜、栓系牲畜、栓绳挂物。不准攀折树枝、花卉、绿篱及建(构)筑物附件堆放有毒、易燃等物品，禁烧树叶及杂物。不准在绿地内种植农作物;不准在绿地内挖坑取土。不准在绿地内、行道树空间停放车辆。不准就树搭建、盖房或者围圈树木等。保护花草树木和绿化设施不丢失、不损坏。不得擅自砍伐、移植、非正常修剪树木。及时制止或举报攀折、损坏花草树木及绿化设施的行为。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不晾晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内即将协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
甲方：
乙方：
为推动我乡村容乡貌的美化、亮化、净化和洁化的有序发展，塑造 新形象，营造良好的卫生环境氛围，让广大居民用心参与环境卫生管理，共同把 建成一个干净、整洁、有序的“洁净乡村”，甲乙双方就环境卫生门前三包职责有关职责事项达成如下共识：
一、乙方务必切实、认真履行好门前“三包”职责制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
“门前三包”的职责区域为各户(单位)门前两侧的墙根至排水沟。 各户(单位)门前的卫生职责区，要随时持续环境清洁干净，垃圾一律实行袋装，不得排放在卫生包干区域内，室内产生的垃圾严禁扫出室外或排水沟内，应就近丢入垃圾箱内，做到地面无纸头、烟头、果壳、废包装袋、积水等，门外无乱丢乱放现象。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，持续地面平整，排水通畅。不得从事有碍村容村貌和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、管理办法：
1、法人代表、店主、房主为负责人
2、乡人民政府委托乡园林卫生管理处为卫生监督检查单位，各户或单位自觉理解乡卫生环境园林管理处的监督检查，共同维护卫生面貌;
3、卫生环境园林管理处定期清扫垃圾，8点前进行第一次清扫，并保证全天候清扫;
4、甲方务必在职权范围内用心协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包职责，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方职责并对其给予处罚。对拒不履行“门前三包”的户或单位，处于 至 元不等的罚款。
四、此职责书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
甲方代表： 乙方代表：
乡镇门前三包责任书
甲方：XX镇人民政府
乙方：
为推动我镇市容市貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造城南新形象，营造良好的旅游、投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生管理，共同把城南建成一个干净、整洁、有序的卫生城镇，甲乙双方就城镇环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照《中华人民共和国城市市容和环境卫生管理条例》、《浙江省城市市容和环境卫生管理实施办法》的有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
甲方(签章)：
乙方(签章)：
甲方代表： 乙方代表：
为切实加强我镇城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围，共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。__镇社区特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：
一、“三包”区域：各居住户房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。
二、“三包”内容
1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁,及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。
2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。
3、包门前秩序：负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁,店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱堆杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道,不得擅自设置户外设施,不得倚门设摊、占道经营。
三、处罚办法
对于不遵守相关规定的，情节较轻者，社区将对其进行说服教育，给予告诫;情节严重的发给《__镇城乡环境综合治理限期整改通知书》，限期及时整改，经复查未及时整改者处责任人5—50元罚款;
四、责任期限
本责任书自签定之日起生效， 本责任书一式三份，社区一份、镇整治办一份、责任人一份。
管理单位：__镇社区 责任人：
20__年 月 日 20__年 月 日
为加强市场市容环境卫生管理，维护市场公共秩序，营造安全有序、整洁优美、文明和谐的环境，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》、《____市城市市容和环境卫生管理条例》的规定，我商城承诺，按照南三条管理服务中心以下要求落实“门前三包”责任。
一、“门前三包”责任区范围
东至____东墙体
西至____同中心线
南至____道路缘石
北至____通道中心线
二、“门前三包”责任内容
包卫生：包本商城责任区环境卫生整洁、自备垃圾容器，无暴露垃圾、污水，无污迹，无渣土，及时清理责任区内冰雪，保持环境卫生设施的整洁、完好。
包秩序：包本商城责任区无占道经营，无店外设摊、摆货;各类车辆在划定的区域有序停放，不占用道路、公共场地停放;本商城如需设置告示牌、宣传促销等活动，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后方可实施。
包外立面整洁：包本商城建(构)筑物外立面整洁、
完好，立面及玻璃橱窗内外无张贴、涂写、刻画、悬挂等现象，店面招牌和夜景灯光等设施设置规范，并保持整洁，有损坏行为的，应当在五日内修复，如需改变原有门头牌匾样式的的，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后再进行更换。
三、责任商城的权利和义务
1、责任商城对市容环境卫生责任区内发生的损害、破坏市容环境卫生的行为，有权予以劝阻、制止，必要时要求南三条管理服务中心等部门依法查处。
2、责任商城应当按照规定的要求履行维护市容环境卫生责任。
四、“门前三包”监管办法
南三条管理服务中心将对各商城“门前三包”责任落实情况定期检查，对不履行责任的商城，追究责任，给予处罚。
监管单位：________(盖章) 承诺商城：________(盖章)
管理服务中心主任签字：________ 商城总经理签字：__________
20____年____月____日
为加强市场市容环境卫生管理，维护市场公共秩序，营造安全有序、整洁优美、文明和谐的环境，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》、《____市城市市容和环境卫生管理条例》的规定，我商城承诺，按照南三条管理服务中心以下要求落实“门前三包”责任。
一、“门前三包”责任区范围
东至____东墙体
西至____同中心线
南至____道路缘石
北至____通道中心线
二、“门前三包”责任内容
包卫生：包本商城责任区环境卫生整洁、自备垃圾容器，无暴露垃圾、污水，无污迹，无渣土，及时清理责任区内冰雪，保持环境卫生设施的整洁、完好。
包秩序：包本商城责任区无占道经营，无店外设摊、摆货;各类车辆在划定的区域有序停放，不占用道路、公共场地停放;本商城如需设置告示牌、宣传促销等活动，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后方可实施。
包外立面整洁：包本商城建(构)筑物外立面整洁、
完好，立面及玻璃橱窗内外无张贴、涂写、刻画、悬挂等现象，店面招牌和夜景灯光等设施设置规范，并保持整洁，有损坏行为的，应当在五日内修复，如需改变原有门头牌匾样式的的，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后再进行更换。
三、责任商城的权利和义务
1、责任商城对市容环境卫生责任区内发生的损害、破坏市容环境卫生的行为，有权予以劝阻、制止，必要时要求南三条管理服务中心等部门依法查处。
2、责任商城应当按照规定的要求履行维护市容环境卫生责任。
四、“门前三包”监管办法
南三条管理服务中心将对各商城“门前三包”责任落实情况定期检查，对不履行责任的商城，追究责任，给予处罚。
监管单位：________(盖章) 承诺商城：________(盖章)
管理服务中心主任签字：________ 商城总经理签字：__________
20____年____月____日
城市门前三包责任书
甲方：
乙方：
为推动我市市容市貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造韶山新形象，营造良好的旅游、观光、投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生管理，共同把韶山建设成一个干净、整洁、有序的文明、卫生城市，按照《韶山市“门前三包”责任制管理办法》甲乙双方就城乡环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：
1、有单独院落的单位必须自建垃圾池，不得委托非环卫专业车辆清运垃圾;无单独院落的单位，要自备斗车等垃圾收集容器，并放置在马路可视范围之外，安排专人送至垃圾中转站。
2、责任区内环境整洁，不得有乱扔乱倒垃圾和废弃物的行为。
3、责任区内各门店和居民必须自备垃圾桶，垃圾桶应当放置在门内，并定时定点倾倒。
(二)包绿化：确保花卉、苗木无偷盗，无人为损坏、践踏。如遇大雪，应及时清除树枝、路面和人行道积雪，确保树木安全和道路畅通。
(三)包秩序：即确保果皮箱、下水井盖、人行道板、坐凳、路灯等市政设施无人为损坏、偷盗和污染。保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不晾晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、乙方应分层次签订好“门前三包”责任书(乡镇—村/居委会—组—住户)。
三、乙方必须分层次签订好“门前三包”责任书(乡镇—村/居委会—组—住户)，并监督、督促和落实“门前三包”责任，经查实，如乙方未落实上述责任，将纳入年度考核评比计分。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
甲方(签章) 乙方(签章)
甲方代表： 乙方代表：
二0XX年 月 日
甲方：________________
乙方：________________(店名)
为推动我市市容市貌和环境卫生的有序发展，营造良好的环境氛围，让广大门店业主积极参与市容环境卫生管理，共同把吉首建成一个干净、整洁、有序的卫生城市，甲乙双方就“门前三包”责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好“门前三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
二、乙方必须按照约定做好以下几点：
(一)以卷闸门为界，不摆放摊担和堆放物品，不允许设置太阳伞和雨(阳)篷;
(二)保持门前干净清洁，店面无污水环境，不乱倒乱泼脏水，保持门前无油污，无“牛皮癣”小广告;
(三)所有垃圾袋装内收，垃圾桶、垃圾篓、潲水桶、拖把等不外放;
(四)所有车辆按规定停放;
(五)不在店外行道树上乱牵乱挂;
(六)规范设置门店招牌和广告牌;
三、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行“门前三包”管理。
四、乙方不履行“门前三包”责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
五、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即时生效。
甲方(签章)：________ 乙方代表：________
甲方代表：________ 乙方手机号码：____________
____年____月____日
为构建和-谐的城市环境，提升城市品位，提高人民群众生活质量，创建文明优秀小区，履行“门前三包”职责，明确分工，根据《城市市容环境卫生管理条例》、《__X县城市容和环境卫生管理办法》、《__X20__年创建全国文明城市重点工程实施方案》及其它有关法律法规，结合____小区实际情况，制定本责任状：
一、门前三包内容、范围、面积及管理方式。
1、门前三包内容：包环境卫生、包设施设备维护、包秩序。
2、范围及设施：商网门前至主路街边、东西(南北)建筑面积，门前地砖、台阶等设施设备。
3、管理方式：沿街商业网点门前三包工作由__X城-管中队、__X县工商行政管理局工商分局、______公司统一管理。
二、商业网点的责任和义务。
1、严格执行城市管理各项法规政策和制度，自觉接受“门前三包”管理部门的监督、检查和指导。
2、维护公共卫生秩序、不乱倒垃圾、污物;不乱扯乱挂、乱贴乱画、爱护公共设施，制止一切损坏公共设施等行为;不在门点外摆点经营、作业;不乱停放车辆;不乱堆放物品;不乱占乱建。
3、各商网产生的垃圾要装入垃圾袋，投放到指定垃圾箱内，不准将垃圾随意扫除门外，建筑垃圾残土自行托运到指定垃圾地点。
4、冬季清(运)雪由各商网自行组织清除，范围以网点墙角线到所对应的街、路中心岔道线为宽度，以左右毗邻单位、网点中心界限为长度。
三、门前三包管理单位的权利和职责。
1、大力宣传有关市容环境卫生管理的各项法规政策和制度。
2、市容环卫监察及工商行政管理部门有权对门前“十乱”行为进行随时清理清除或没收物品，经常检查、监督、指导“门前三包”工作，做到巡视、查处到位。
四、检查和评比
“门前三包”管理部门要对沿街商网的门前三包工作进行定期检查和不定期检查，并将检查结果在县级新闻媒体予以公布，对落实“门前三包”较好的商网给予表扬，对较差的商网给予批评。工商部门组织开展“十星级文明诚信个体工商户”评选和“个体工商户、企业信用等级评定”活动，对违反“门前三包”规定的业户降低信用等级，对失信户给予警告、责令改正、罚款，直至吊销营业执照等行政处罚。同时，______公司也在每年组织评选“十佳文明
经营商网”活动。对妨碍“门前三包”正常工作的单位和个人，依据国家有关法律法规给予处理。
甲方：__X县人民政府(盖章)
__X县工商行政管理局(盖章)
________服务有限公司(盖章)
乙方责任人：
乙方单位(盖章)
二○一二年月日
建设美好__，进一步提升×容×貌的文明程度，需要人人参与，大家动手。为配合政府提出的“美好__”活动，根据示范园区建设管理要求，凡在__辖区内的各企业都必须接受村委会的统一管理，做好门前“三包”工作。任何单位及个人既享有良好的卫生环境权力，也有维护与改善村容村貌的环境卫生、爱护公共设施的义务。为此，年陡村委会与各企业单位签订以下门前三包责任管理书，责任单位应按照下列要求做好门前“三包”工作：
甲方：年陡村民委员会
乙方：
一、包环境卫生：负责做好自己门店前及前后左右的地面保洁，及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为;自设废弃物容器并保持其外观美观、整洁、完好。
二、包绿化管理：负责做好自己门前的花草树木和绿化设施，制止和劝阻攀折树木、践踏草坪、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施、擅自占用绿地等行为。
三、包容貌秩序：负责维护好自己门店前后左右的店容店貌。建筑物立面应保持整洁、店招牌和夜景灯按要求设置;禁止乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏、擅自改动或迁移村级公共设施、环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道，不得擅自倚门设摊、占道经营。
以上三包责任，要求各企业自觉遵守并严格执行。
本责任书一式三份，双方各执一份，上报镇主管部门一份。
甲方签(盖章)乙方签(盖章)
年 月 日
农村门前三包责任书
甲方：XX村委会
乙方：
为深入开展兵坑村环境卫生综合治理工作，建立长效机制，塑造兵坑新形象，营造良好的生产、生活环境，让广大村民积极参与村容和环境卫生管理，共同把兵坑村建成一个干净、整洁、有序的美好家园，甲乙双方就环境卫生门前三包签订如下责任书：
一、乙方“门前三包”内容
1、包卫生
负责门前周围的卫生保洁工作，每日及时清扫门前垃圾、清除污物、废弃物、积水、消除蚊蝇孳生场所，保持环境整洁卫生。做到“四无”，即：无瓜皮、果壳、纸屑、烟蒂;无垃圾废土;无积水污泥;无脏乱杂物等。垃圾分类收集，定点投放，不得随意倾倒，禁止将垃圾随意散扫出户外。家庭污水应倒入下水道内，禁止户外乱倒。地面和院坝的污水、淤泥要及时清除。
2、包绿化
负责门前树木、花草栽植和保护，做到认真管理，及时养护，使环境绿化、美化。
3、包秩序
维护门前周围优美环境和社会秩序，做到“四不一无”，即：不乱搭乱建;不乱堆杂物;不乱停车辆;不占道干活;无露天粪坑和简陋厕所。
二、甲方必须在职责范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、甲方将定期和不定期对乙方“门前三包”情况进行检查，发现问题的将责令其整改，不接受整改的将在村公告栏上曝光，并进行批评教育。
四、甲方将对“门前三包”的检查情况建立逐户档案，每年度进行评比，对“门前三包”评比“优秀”的，将予以表彰奖励。
五、本责任书一式两份，甲乙双方各持一份。自签订之日生效。
甲方负责人签字： 乙方签字：
20__年 月 日
为了配合城乡环境综合治理，建设美丽、富饶、文明、和谐新小白，积极争创文明卫生城镇，特签订“门前三包”责任书。
一、责任内容
(一)、包卫生：负责门前的清洁卫生，不得乱倒垃圾，不乱扔果皮纸屑，不随地吐痰，制止他人在门前、责任区域乱丢、乱画、乱倒垃圾，保持责任区域的清洁
(二)、包秩序：制止在公用地段停放车辆、堆放杂物、张贴广告及乱搭乱建。
(三)、包整洁：负责房前杂物堆放、屋内物品的整洁。
二、责任要求
各农户必须严格按照“门前三包”的内容落实责任，并制止他人违规行为，教育违规者。对无理取闹、拒不服从教育的，住户可申请村委协助处理。对不履行责任义务的农户，第一次，将下达责令整改通知;第二次，不准参加国家各项优惠政策的评比、享受。
三、本责任书一式两份，村委一份、村民一份，从签订之日起生效。
**乡**村委：
责任人： 年 月 日