拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史(有 无)
2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)
3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)
4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)
5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎症期(是 否)
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。
__________口腔
手术合同病历号码：____________
病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
__________________________________________________
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
__________________________________________________
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致
_____________医院(诊所)
立同意书人：_____________
签章：___________________
身份证号码：_____________
地址：___________________
电话：___________________
与病人的关系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
X X X 人 民 医 院
手 术 知 情 同 意 书 (颅脑部分)
患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码
科室 床号 住院日期 年 月 日 病案号
术前诊断 拟手术医师
拟行手术 拟行麻醉
拟手术日期 年 月 日，临时更改为 年 月 日。
术中术后可能存在的风险和意外情况，现告知如下：
1、 手术有生命危险甚至发生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺肾合并症等);
2、 术后可能出现运动感觉障碍加重(运动障碍就是肢体不能活动、活动能力差或者活动不协调，不能产生有效运动，属瘫痪或不全瘫痪，还包括面瘫、单瘫、偏瘫、截瘫、眼球活动不能或不好及复视;感觉障碍就是不知道疼痛或肢体活动定位不准确等)、大小便功能障碍(尿失禁、尿潴留、便秘或腹泻等)、颅内或椎管内及伤口感染、脑脊液漏等情况;
3、 术后可能出现癫痫、失语(失读、失认、失写等)、失明、失聪(耳聋)、尿崩症(排尿量异常增多，电解质紊乱)、昏迷不醒、智能减退、精神性格变化、肺部感染、消化道出血和中枢性高热或体温不升等并发症;
4、 手术不一定能遏制疾病的继续发展(如神经细胞凋亡等)，不一定能达到预期疗效，病情继续加重;
5、 术后可能因颅内出血、脑水肿、脑梗塞等情况再次手术;
6、 术后可能出现颅内硬膜下积液、颅内积气;
7、 术后有手术瘢痕，可能影响美观;
8、 手术不一定能全部切除病变，术后有复发的可能性，术后可能需要放化疗;
9、 术中可能因病情需要行去颅骨瓣减压，术后会有颅骨缺损，需二期行颅骨修补手术;
10、颅骨修补手术患者可能发生伤口和颅内感染，需再次手术取出修补材料;术中分离皮瓣困难需终止手术
11、分流手术患者术后可能出现颅内和/或腹腔感染、分流管阻塞等情况再次手术取管;
12、有其它意想不到的情况发生的可能。
13、同意使用手术用材料
14、同意在手术中使用颅骨螺钉(颅骨锁，费用昂贵)固定颅骨瓣;
15、同意医生根据术中情况使用人工硬脑膜补片修补损伤或缺损的硬脑膜，费用昂贵;
16、其它情况如：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术， 做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预知的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我受权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以临时签署(拒绝医疗同意书)，以取消手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期 年 月 日
主治医师或获得受权的医务人员签名
日期 年 月 日
科主任(上级医师)签名
日期 年 月 日