上诉人：_________________
被上诉人：__________________。
住所地：________________
法定代表人：______________总经理
因__________诉__________医疗纠纷一案，__________人民法院于_____年_____月_____日作出(_____)__________民初字第_____________号民事判决书(以下简称“一审判决”)。上诉人不服一审判决，特提起上诉。
上诉请求
1、撤销一审判决，依法改判;
2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。
事实与理由
一、一审判决认定事实错误
_________________
二、一审判决适用法律错误
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三、本案应适用的法律
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此致
__________中级人民法院
上诉人：_________________
_____年_____月_____日