医疗事故中的过失申请【汇编3篇】

医疗事故中的过失申请(精选3篇)

医疗事故中的过失申请 篇1

医疗事故赔偿调解协议书的范文

甲方:______________(医疗机构)

乙方:______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________

身份证号:______________住院号:______________

疾病诊断:______________

治疗结果:______________

二、方共同认定的医疗事故等级:______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:______________元;

2、误工费:______________元;

3、住院伙食补助费:______________元;

4、陪护费:______________元;

5、残疾生活补助费:______________元;

6、残疾用具费:______________元;

7、丧葬费:______________元;

8、被抚养人生活费:______________元;

9、交通费:______________元;

10、住宿费:______________元;

11、精神损害抚慰金:______________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:______________元(不超过2人)

合计:______________元

五、偿款给付时间:______________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:______________

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:______________乙方:______________

代理人:______________代理人:______________

日期:______________日期:______________

见证人:______________

日期:______________

医疗事故中的过失申请 篇2

申请人:_________________,性别:_________________,出生年月:______________年_____月,民族:______________族,工作单位:______________,职业:__________________,住址:_________________,联系电话:_____________。

被申请人:_________________单位名称:_____________(要写全称),地址:________________,联系电话:_____________。

法定代表人(负责人):_________________姓名:__________________,职务:________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_________________县(区)卫生局

申请人:______________

_____________年__________月__________日

附:证据材料

医疗事故中的过失申请 篇3

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:___________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

1、患者基本情况:

姓名:_________ 年龄:______ 性别:_____ 籍贯:_________________ 住 址:_______________

身份证号:______________________ 住院号:_____________________

疾病诊断:________________________________________________________

治疗结果:________________________________________________________

2、支付数额:合计:*元

3、付款时间:*年*月*日

4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人: 患者

日期: 日期:

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