医疗事故技术鉴定书（通用3篇）
医疗事故赔偿调解协议书的范文
甲方：______________(医疗机构)
乙方：______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：______________年龄：______________性别：______________籍贯：______________住址：______________
身份证号：______________住院号：______________
疾病诊断：______________
治疗结果：______________
二、方共同认定的医疗事故等级：______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：______________元;
2、误工费：______________元;
3、住院伙食补助费：______________元;
4、陪护费：______________元;
5、残疾生活补助费：______________元;
6、残疾用具费：______________元;
7、丧葬费：______________元;
8、被抚养人生活费：______________元;
9、交通费：______________元;
10、住宿费：______________元;
11、精神损害抚慰金：______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：______________元(不超过2人)
合计：______________元
五、偿款给付时间：______________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：______________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：______________乙方：______________
代理人：______________代理人：______________
日期：______________日期：______________
见证人：______________
日期：______________
申请人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住__________单元__________室，联系电话：_____________
被申请人：___________人民医院，法定代表人：_____________，职务：___________，联系电话________________，地址：_____________
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。__________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：_________________
__________年__________月__________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过______)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为__________的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径_________的腹腔镜头去取直径大于_________以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________
2、 支付数额：合计：__________元
3、付款时间：__________年__________月__________日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________