民事医疗纠纷协议书(三篇)

民事医疗纠纷协议书(精选3篇)

民事医疗纠纷协议书 篇1

(_____________)民初字第______号

原告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

被告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法,与一审民事判决书样式相同。)

本院在审理____________(写明当事人姓名或名称和案由)一案中,原告________________于________年________月_______日向本院提出撤诉申请。

本院认为,____________(写明准许或不准撤诉的理由)。依照________(写明裁定所依据的法律条款项)的规定,裁定如下:

______________写明裁定结果。分两种情况:

第一、准许撤诉的,写:

“准许原告_________撤回起诉。

_____________(写明诉讼费用的负担)。“

第二、不准撤诉的,写:

“不准原告撤回起诉,本案继续审理。”

审判长___________

审判员___________

审判员_________

______年________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员________

民事医疗纠纷协议书 篇2

甲方:________________ 身份证号:________________

乙方:________________ 身份证号:________________

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就________年________月________日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议:

一、甲方致乙方腿部之损伤,经______医院治疗,现已出院。甲方须承担截止________年________月________日前的全部住院治疗费、医药费,合计为________________元(大写:________________)。

二、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等________________元(大写:________________ )。

三、乙方自行承担________年________月________日出院后的医疗费等一切费用。

四、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金________________元(大写:________________)。

六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲 方(签字):________________

乙 方(签字):________________

证明人(签字):________________

________年________月________日

民事医疗纠纷协议书 篇3

申请人:______________,男,汉族,19_______________年6月7日出生,住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号,系死者_______________之子。

被申请人:______________公司。

法定代表人:______________,职务:_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于20__年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书,否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人:_________________被申请人

_____________年_____月_____日

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