医疗过错鉴定申请书（精选26篇）
_____________局领导：
我叫__________，男，生于_______________年__________月__________日，__________县__________镇_______________村_______________组村村民。
我村位于_________________________处，__________河两岸，__________国道穿梭而过，近年来随着国民经济的高速发展，国家对西部大开发步伐的加快，人民的生活水平逐步提高，为了使人民生活奔向小康，带动全民富起来。只有这样才能紧跟形势，贯彻‘’十七‘’大精神，围绕国家对西部大开发的战略决策，奋发图强，创业致富，政府制定了舍饲的畜牧政策，成为畜牧业发展的方向。为此，根据我村的实际情况，为畜牧业的发展奠定了基础。我响应党的号召，发展养殖业是我的梦想，为了实现这一梦想，我从_______________年__________月开始建设羊厂，_______________年__________月底建成。该厂占地面积约_______________多平方米，羊舍_______________个，占地面积约_______________平方米。存草房_______________个，粗，细饲料房各_______________个，内设人工受精站_______________所，青除仓_______________个，现有农用三轮车_______________辆，杂草机，粉碎机各_______________台，割草机_______________部。现已种草约_______________亩，玉米_______________亩，现以投产养羊_______________只，能繁殖母羊_______________只。建羊厂共投资_______________元，买羊_______________元，其它设施投资_______________元，该养羊厂共投资_______________元。在这期中，由于我生活贫困，经济困难，上属投资额还是靠借贷，确系承受能力有限，故请贵局给予经济支助立项解决为盼。
特此申请
申请人__________
_____________年__________月__________日
申请人：_________________
申请事项：
申请贵院退还由贵院划扣的(20__)川0112民初3803号案执行款共计人民币_________________元
事实与理由：
申请人因与申请人_________________纠纷，于 _________________ 年向贵院提起诉讼，经贵院依法审理后作出(20__)川
民初字第123号生效民事判决书。现鉴于，该案已执行完毕，故特向贵院申请退还执行款项人民币 _________________ 元至以下账户：_________________开户人：_________________开户行：_________________账号：_________________。
此致
_________________区人民法院
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附：身份证复印件、银行卡复印件。
申请人：______________商贸有限公司
地址：___________________________
法定代表人：____________________联系电话：______________
委托代理人：_________________
被申请人：______________区国家税务局
法定代表人：______________
请求：_________________责令被申请人退还金税卡，发还发票，赔偿违法行政导致的申请人直接经济损失。事实与理由：_________________被申请人于_______年_______月_______日对我公司进行纳税评估并提出评估处理建议，因与被申请人的评估建议存在较大分歧，我公司递交了对评估建议的陈述材料，在等待结果期间，被申请人未下达任何文书，未预先通知我公司就于_______年_______月_______日收缴了我公司的金税卡，停售我公司的增值税专用发票，导致我公司无法对外开具增值税发票，撤销税务行政复议申请书造成我公司合同违约，产生直接经济损失。对此，我公司认为：_________________我公司不存在违法行为，未违反增值税专用发票管理办法的规定，被申请人未出具任何文书，而擅自收走我公司的金税卡，严重违反《税收征收管理法》、国务院令362号《税收征管法实施细则》、《发票管理办法》之规定。依据《国家赔偿法》第四条的规定，被申请人应对收缴金税卡之日起、退还金税卡之日止给我公司造成的全部直接经济损失__________元给予赔偿。为此请求贵局依法受理和处理，撤消被申请人的行政行为，以维护申请人的合法权利。
申请人_____________有限公司附
_______年_______月_____日
被鉴定人：______________男，_____岁，籍贯：_________________职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：_________________联系电话：________________
委托代理人：_________________
联系电话：_________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
申请人：____________________
________年____月____日
本人___________，现年______岁，系__________________人，于________年____月____日在贵辖区_______小区购买了一套________㎡的住房一套，并于________年____月____日实际入住。根据太原市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在___________的本人及孩子_______的户口迁移到贵辖区___小区区_____幢_____单元_____层_____号。
望早日批复，为盼!
申请人：___________年____月____日
申请人：_________________
委托代理人：_________________
申请事项：_________________
申请宣告________公司破产还债。
事实与理由：_________________________________
(写明事情的起因经过，并应当证明债权数额、有无财产担保，清算委员会所做的一系列工作等)
显然，该公司现有债权和银行存款不足抵偿所欠债务，已构成资不抵债。为此，清算委员会决定根据《中华人民共和国民事诉讼法》第199条的规定，特向贵院申请依法裁定________公司破产还债。
此致
________________人民法院
申请人：________________
___________年_______月_____日
尊敬的领导：
根据________号文件：，本人于________年____月至________年____月在________大学完成了________________学位培养计划，成绩合格，被授予________硕士学位。
在学习期间，本人学习费用共计1.4万元，据文件精神，学习费用按6：2：2的比例，分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%，计人民币捌仟肆佰元整（8400元），我学校承担费用的20%，计人民币贰仟捌佰元整（2800元），请领导批示。
特此申请。
申请人：
________年____月____日
尊敬的辅导员：
在XX年X月X日，我因身体原因（或者找个其它什么合理理由）未能及时到校请假，被记旷课X节。
今在此补上请假条一张，并申请撤销前述旷课处分，请您给我一次机会。
我保证以后再不会出现类似事件，一定加倍努力，争取好成绩！
致礼
X年X月X日
尊敬的领导：
我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！
________________机械厂退休职工：
________年____月____日
人力资源中心：
本人于_____年_____月_____日领取结婚证，根据公司考勤管理规定，婚假需要在领取结婚证半年内休完，即在_____年_____月_____日前。但鉴于临近年底，工作较多，无法在规定时间内安排休假，现申请婚假延迟半年，申请在_____年_____月_____日前休完。特写此申请，望批准。
申请人：_________________
申请时间：_________________
中心经理签字：_________________
人事处：_________________
_____________公司你好：
本人于___________年___________月___________日与贵公司签订了一份___________协议，协议编号___________。
本人所预购房屋(以下简称该房屋)面积为___________平米，单价为___________元/平米，总价为___________元，地址位于*自治区**市_________________路___________栋___________座___________层___________号。
由于该房屋申请审批手续时间过长和本人在生意上急需资金周转的原因，本人经过与贵公司的相关负责人沟通后，双方协商一致，同意解除此_____________协议，________________公司同意在一个月(即本申请之日起)内办理好此退房手续并无息退还给本人之前预付给贵公司的预付购房款(该房屋总价的20%)：_________________
___________元(大写_________________)。
望贵公司尽快办理相关事宜。
本申请书一式两份，双方各执一份，经双方签字/盖章后具同等法律效力。
业主签名：______________
公司签收：______________
日期：________________
日期：______________
_________________ 人民法院：_________________
我行申请执行 _________________ 欠款纠纷一案已经在 _________________ 人民法院受理，在本案执行过程中，被执行人不但拒不履行已生效的法律文书所确定的义务，而且还通过各种手段、方式阻碍法院的正常执行。同时，因本案被执行人法定代表人系当地政协领导，地方的阻挠和干扰等因素直接造成本案在法定执行期限内仍无法执结，严重损害了申请人的合法权益。
因此，鉴于本案在当地执行遇到了严重的阻碍，长期执行未果，已超过法定的执行期限，案件在当地实际已无法继续执行。所以，为维护国有金融债权的实现，维护当事人的合法权益，防止国有资产流失，排除地方干扰，现我行根据最高院《关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第132条的规定，特向贵院申请将本案移送至_______________中级人民法院执行，以排除地方干扰，便于本案尽快执结。
特此申请，恳请批准。
申请人：______________
申请时间：___________年__________月__________日
申请人_______________有限公司诉_______________有限公司__________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币__________元整。现该案已胜诉并进入执行程序，申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________单位名称：_______________________有限公司
税务登记号：_________________________地址：__________________________
电话：_________________________开户行：_______________________
账号：_________________
恳请批准!
申请人：_________________有限公司
___________年_____月_____日
离婚迁户口申请书
x派出所：
本人，xx岁，户籍为贵辖区路号(与前妻x户籍一致)。x年x月xx日,本人因与前妻感情不合而在民政局办理了离婚登记(或经xx人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),路号的房屋归前妻所有,为此,本人须搬离该处。现本人在 xx区路号x小区购买了一套住房,并于x年x月xx日实际入住。根据xx市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区路 号的本人户口迁移到xx区路号x小区号。
望早日批复!
申请人：(手写签名)
x年x月xx日
申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：_________________
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：_________________(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
申请人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
附：_________________县人民法院(20__)_____字第__________号民事判决书1份。
_____________劳动能力鉴定委员会：________________
伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________
身份证号码：________________受伤时间：________________
受伤部λ：________________工伤认定书编号：________________
个人社保号：________________所在单λ：________________
现申请做：________________鉴定。
申请人签名：________________
(或单λ盖章)
年月日
申请须知：________________
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□
2、工伤认定书原件及复印件一份;□
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□
6、旧伤复发鉴定须提供：________________①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□
7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
相关知识：________________
工伤后劳动能力鉴定程序
职工在工伤医疗期间内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残状况。劳动鉴定程序如下：________________
1、由工伤职工所在单λ填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;
2、提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;
3、劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;
4、对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;
5、劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;
6、专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;
申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：
诉讼代理人：
申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。
2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。
3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。
故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。
此致
北京市××区人民法院
申请人：
×年×月××日
申请人：_________________重庆某某机械制造有限公司，住所地：_________________重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：_________________周某，联系电话：____________
被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：_________________……。
请求事项：_________________再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：_________________
本申请人于20__年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：_________________
1、沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为：_________________"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：_________________1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。
2、沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__)玖级17款规定是：_________________一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于20__年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字(20__)第375号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定!
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：__________________
申请人：_________________姓名，性别_______，出生年月______________，民族_______，工作单位______________，职业______________，住址______________，联系电话______________。
被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址______________，联系电话______________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务______________。
申请事项：_________________
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：_________________
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____________年__________月__________日
商标专用权质权登记注销申请书
质权人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
质权人地址：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
邮政编码：_________________
代理机构名称：_________________
出质人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
出质人地址：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
邮政编码：_________________
代理机构名称：_________________
注销质权登记证编号：_________________
未交回原质权登记证的原因：_________________
注销原因：_________________
质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________
代理机构章戳：_________________代理机构章戳：_________________
代理人签字：_________________代理人签字：_________________
三、填写说明
1、办理商标专用权质权登记注销，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。
2、商标专用权质权登记注销由质权人和出质人共同提出申请。
3、质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳(签字)处加盖的章戳(签字)应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。
4、质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。
5、国内质权人/出质人不需填写英文。
6、多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。
7、共有商标办理质权登记注销，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上(可再加附页)。
8、申请商标质权登记注销应当同时交回原质权登记证，未交回原质权登记证的应当说明原因。
9、委托商标代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。
10、质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳(签字)”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。
11、办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”
以上就是关于商标权质押注销登记申请书的模板、填写说明、以及附页的相关内容。
申请法院调取证据申请书
申请人：_________________张三，女，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，电话：_________________13________________
被申请人：_________________李四，男，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，电话：_________________13________________
1.请求事项：
请求贵院调取李四(身份证号：_____________)在工商银行、农业银行、招商银行、建设银行等银行的存款余额。
2.事实和理由：
申请人与被申请人离婚纠纷一案已诉于贵院，现正在审理过程中。因双方的夫妻共同财产分割中涉及被申请人名下的银行存款，但该证据申请人及代理律师因客观情况无法调取。特根据《民事诉讼法》第64条之规定，申请贵院协助调取。
此致
北京市__________区人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
以上是向法院提出银行账户查证申请书应该怎么写的回答
________银行________分行________支行：
本单位于________年____月____日收到一笔境外汇入款，币种及金额为（外币，小写），该笔款项的性质为.我单位现申请办理结汇，结汇金额，外币资金在账号中扣划，人民币资金划入账号中，结汇资金用于。
特此申请！
申请单位公章：
________年____月____日
申请人：_________________(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)
被申请人：_________________(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________
___________________
主要事实和理由：________________
___________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
类别：_________________
初步审定号：_________________
初步审定公告期：_________________
初步审定公告日期：_________________
被异议人名称：_________________
被异议人地址：_________________
邮政编码：_________________
被异议人代理组织名称：_________________
异议人名称：_________________
异议人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
电话(含地区号)：_________________
传真(含地区号)：_________________
异议人代理组织名称：_________________
异议申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________
代理人签字：_________________
________年________月________日
我俩自愿离婚，并遵照《民法典》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。
姓 名__________
性 别__________
民 族___________
出生日期_____年_____月_____日
籍 贯__________
现在住址____________
工作单位_____________
文化程度____________
职 业______________
居民身份证编号_________________
离婚原因______________________
子女安排______________________
财产处理______________________
其它协议______________________
双方申请人签字或盖章、按指印：
审查处理结果
有关单位调解意见__________________
审查处理结果____________________
登记日期______年___月___日
离婚证字号____字第____号
婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日
领证人签字或盖章、按指印___年___月___日
___年___月___日