医疗特困申请书（通用27篇）
_______________派出所：
本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。现本人在__________区__________路__________号_____________小区购买了一套住房,并于_____________年_____月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到__________区__________路__________号_____________小区__________号。
望早日批复!
申请人：_________________(手写签名)
_____________年_____月__________
________县________村民________户，因________、________兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹________，以及长辈________、________见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：
一、房产分割：原有房产位于________，共计________平方米，包括已建________多平方米以及旧房子及空地________多平方米。已建________多平方米外加空地共计________平方米归大儿子________，房屋位置如下：东与________房屋相邻，南是自家晒场，西边________房屋，北靠大路(其中________部分为________家做正门用，不准建房，影响________家采光)。其余的旧房子以及空地共计________平方米归________所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西________房屋，北靠________。
二、父母的赡养协议：
1、口粮(每月所需大米)由________承担，现有两块山地归________管理，所得款项均由________支配，如果________不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。
2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，其中________承担所需费用的，________承担所需费用的。
3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。
三、本协议共2页一式四份，父和母、________、________、________各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。
立协议人：
立协议人：
父亲：________________
大儿子：________________
母亲：________________
_二儿子：________________
见证人：
女儿：________________
见证人：
郭下村村委会：_____________
________年________月________日
附：1、房屋平面图一份：阴影部分何1所有，空白部分何2所有
2、土地证上的平面数据图
希望一份关于分家协议和证明申请书的范本对你有帮助。
尊敬的辅导员：
在XX年X月X日，我因身体原因（或者找个其它什么合理理由）未能及时到校请假，被记旷课X节。
今在此补上请假条一张，并申请撤销前述旷课处分，请您给我一次机会。
我保证以后再不会出现类似事件，一定加倍努力，争取好成绩！
致礼
X年X月X日
公司领导：
由于目前生产调度室使用的________手机于________年____月份购买至今，调度手机在生产使用期间的使用率异常频繁，调度员尽管注重调度手机的日常维护和保养，但由于使用年限已久，调度手机老化残缺，且内置系统存在重大缺陷（目前无法编制生产短信、完善通信录、数据模糊不清、通话质量欠佳等），严重影响调度室日常生产协调、大区领导信息及生产信息通报工作，影响公司形象，因此，为确保生产各项工序顺利开展，现申请购买________手机一台，妥否请批复。
安全生产部
________年____月____日
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：
1、请求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(数额)。
2、请求判令解除原被告间的租赁合同。
3、请求返还原告所有的屋内家具一套，价值约_________元。
4、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由：
_______年_______月_______日，原告与被告签订了房屋租赁协议，约定将________________的房屋租赁给被告使用，并约定每月支付租赁费用_____________元，原告收取押金_________________元。
被告于_____________时间开始向原告付款，但自_______年_______月_______日开始，被告停止支付房屋租金，
_______年_______月_______日，原告发现被告还私自将原告租赁房屋内的一套家具搬出。
原告多次请求被告支付房租及返还家具，均遭到被告的拒绝。原告无奈之下，起诉至贵院，望贵院审清事实，判如诉请。
此致
_____________人民法院(房屋所在地)
具状人：_____________(原告姓名)
时间：_________________
起诉书签名完毕后，一式三份，原告一份，法院一份，被告一份。
原告身分证复印件一份交给法院。
被告身分证复印件一份(或公安机关出具的户籍证明)交给法院
证据材料一式三分：
1、租赁合同
2、原告在租赁房屋时被告确认房屋内有该家具的证明。
医疗救助申请书
xx县民政局：
我叫，现年xx岁；家住xx县、xx镇、xx村二组山上。地处偏僻，交通闭塞，环境恶劣，自然灾害频繁。经济落后，生产单一，广种薄收，家庭经济来源主要靠种植农作物。
我在20__年9月7日因做阑尾炎手术住进了xx医院，先后将近花去医疗费x元。手术后我体弱多病，需要长期治疗。我是家里的主要劳动力。在这秋收季节里，我不能从事体力劳动，需要有人来关照我和孩子。老父老母还需要供养。一时之间，家里出现前所未有的困境，生活没有了着落。因此我不得不向xx县民政局申请医疗救助。望被救助为谢！
此致敬礼！
申请人：
20__年9月16日
姓名
人口
均年收入
申请救助理由：
我叫，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。
残疾证号：330324
临床诊断结论：
蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。
救治医院及费用开销：
首救，医科大学附属第一医院（开销：250734.69元，收费票据1张）
转入，中国人民解放军x医院（开销：139207.67元，收费票据2张）
其他医疗费用及护理等费用（开销：约为4000元，收费票据7张）
三类总合计支出费用：393942.36元
现农村医疗保险报销：160000元（最高保额）
自付费用：233942.36元（借取而来）
入、出院时间：
首救，医科大学附属第一医院
入院时间：________年____月2____日21时转出时间：________年____月____日10时
转入，中国人民解放军x医院
转入时间：________年____月____日15时出院时间：________年____月____日11时
家庭成员：
女患者卧病在床瘫痪无收入
男患者丈夫照顾妻子务农年收入3000元
情况说明：
民妇，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会，现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成福年老体弱，为了照顾我，快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。
近40万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了16万的报销，但余下24万东拼西凑的债务，让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人，我们还不如一死解脱。
尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。
万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！
申请人签名：
________年____月x____日
我叫(___________)，______年______月______日出生，性别：______男(女)，系初婚，未生育子女(或再婚,原婚有一子或女，归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。
我爱人叫(__________)，______年______月______日出生，性别：_______女(男)，系初婚，未生育子女(或再婚,原婚有一子或女，归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。
我们于年月日登记结婚，根据《北京市人口与计划生育条例》第十七条关于生育第二个子女的规定，我们夫妻申请生育第二个子女。
申请人：_________________
______年______月______日
尊敬的院领导：
您好，感谢您在百忙中抽出时间，看我的申请。我叫……是哈尔滨一名普通的下岗工人，家里有四口人，生病的母亲，没有工作的妻子，还有一个孩子。我和妻子靠摆地摊为生，每个月也就能赚1000多，母亲的医药费已经用去大部分，现在还负债累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在贵医院治疗，已经花去了我们很多钱，现在我们已经借不到钱，没有钱来支付大量的医药费。
为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！此致……医院
申请人：_________
日期：_________年____月____日
尊敬的领导：
您好，从20xx年初至今，进进公司工作两年的时间里，得到了公司各位同事的多方帮助，我非常感谢公司各位同事。
在过往的两年里，我在公司里工作的很开心，感觉公司的气氛就和一个大家庭一样，大家相处的融洽和睦，在公司里也学会了如何与同事相处，如何与客户建立良好关系等方面的东西。并在公司的过往两年里，利用公司给予学习时间，学习了不少新的东西来充实了自己，并增加自己的知识和实践经验。我对于公司两年多的照顾表示真心的感谢!
在经过20xx年下半年的时间里，公司给予了很好的机会，让自己学习做市场方面开发的运做，但自己缺乏市场等方面开发的经验，自己没有能很好的为公司做好新的市场开发，自己身感有愧公司的两年的培养。
我个人感觉，我在过往的一段时间里的表现不能让自己感觉满足，感觉有些愧对公司这两年的照顾，自己也感觉自己在过往两年没有给公司做过点贡献，也自己感觉自己的能力还差的远，在公司的各方面需求上自己能力不够。
经过自己慎重考虑，自己和公司考虑，自己现向公司提出辞职，看公司给予批准!
此致
敬礼!
申请人：
XX年XX月XX日
尊敬的公司领导：
________年____月____日，我成为公司的一名员工感到很高兴！自加盟公司以来，在公司领导和同事们的帮助下，学到了很多东西，受益匪浅，工作也很愉快。为解除我的后顾之忧，现申请加入公司社会保险，并自愿承担自身应承担的费用。
特此申请。
申请人：
日期：________年____月____日
地方税务局：
一、我企业基本情况：
纳税人名称：（根据营业执照上填写）法定代表人：登记注册类型：经营范围：税务登记证号码：税务登记证发证时间：
二、注销原因：本公司因经营不善，经股东会决议通过决定注销公司。
三、根据我企业的实际情况，我公司申请注销税务登记。
全体股东签字：
X有限公司（盖公章）
日期：_________年____月____日
尊敬的支行：
我是x县支行的一名内退职工，名叫，现即将到了正式退休的年龄。
本人从到内退前，所从事的是保卫工作，在本职工作上兢兢业业、热心，工作中从过任何大小事故，更有损支行形象的事情，并曾支行“先进工作者”的称号和州公安局“优秀民警”的表彰。
年龄的原因，加上身体状况不如从前，越来越难以抗拒老之将至的自然规律，另一响应“精简机构，减员增效”的号召，于年月申请了内退，内退时享受的是科员的待遇。
从内退到现在，我身体状况已是一年不如一年，加上重病缠身，需要长期服药控制，开支的费用较高，爱人仅有几百元的退休补贴，虽能将就度日，但面对这日渐增高的消费，已感不支。在临退休前特向小小的请求，能否在考虑我的前提下主任科员的待遇退休。希望能看到我的，酌情考虑，表示衷心的感谢！祝身体健康，事业蒸蒸日上！
申请人：
尊敬的民政局相关同志：
我是，本人原先在建筑建材生产有限公司工作。由于公司厂房6.17发生火宅事故，给我们厂造成了极大的损失，现在厂里破产，我们一群工人也下岗了。
我原先身体就患有哮喘，身体虚弱，不能干重活，也没有什么文化程度，又年近60旬。因此下岗之后就很难找到工作了，如果有哪家公司愿意接纳我再就业，我会去参加工作的。
因为原先在建筑建材生产有限公司参加了一份失业保险，所以我现在考虑向贵局申请领取失业保险金。
希望民政局相关同志核实我的情况，根据我的实际困难，给予失业保险金的支持。附上：失业登记表、身份证。
申请人：_________
日期：_________年____月____日
报账申请
尊敬的领导：
你好！
技术部员工于20__年5月26日自驾到成都*瑞学习雕刻机技术，来回总公里数为82公里。申请油费报销！
员工：
20__年5月27日
尊敬的领导：
您好！首先感谢您给予我在贵银行实习的机会。我在实习的近两个月当中和同事们相处的也很融洽，很感谢您和同事们对我的工作上的帮助和在不足之处上的包容。虽然有万般不舍，现由于我的个人原因提出辞职。对于辜负您的信任和期望，在工作这么繁忙的时候离开，我感到万分的抱歉！
对于出于个人原因这样匆匆地离开，这样极不负责任的行为，我感到万分地抱歉！我会尽早地完成工作交接，最大程度上地减轻对大家工作的影响。对于离开这样一个和谐愉快的团队，我深感遗憾。对于离司，我再次表示抱歉！
辞职申请如上，祝愿您和同事们身体健康，工作顺利，事业蒸蒸日上！
申请人：
申请日期：
借款人
住址
借款金额
人民币
（大写）
百
十
万
千
百
十
元
角
分
借款种类
借款用途
利率（月息） ‰
借款期限
拟向你行借支上列款项
（申请人签章）
银行审核意见
年 月 日
会 计 分 录
收： 付：
记帐员 复核员
行长（主任）_______ 信贷科（股）长_______ 信贷员_______
尊敬的上级领导：
我是______村______组村民______，身份证号码：_________________，于______年______月______日与______乡______村村民______，身份证号码：_________________，登记结婚，______系再婚，婚前于______年______月______日生育第一胎女孩，取名______，又于______年______月______日生育第二胎女孩，取名______，我本人是初婚初育，特向上级申请再生育指标。
申请人：_________________
_____年_____月_____日
__________市__________区地方税务局：
一、我企业基本情况：纳税人名称：_________________有限公司法定代表人：______________注册地址：_________________(按执照填写)登记注册类型：有限责任公司经营范围：_________________(按执照填写)税务登记证号码：_________________税务登记证发证时间：_________________
二、注销原因：本公司因经营不善，持续亏损，经股东会决议通过决定注销公司。
三、根据我企业的实际情况，我公司申请注销税务登记。
全体股东签字：______________________________有限公司(盖公章)
_____________年__________月__________日
____________单位领导：
我叫________，女，________岁，________文化，________年________月与贵单位签订为期两年的劳动合同，现在贵单位____________营业所上班。两年来，我在单位、领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同，其理由有二：
一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。我在________营业所上班。由于该所地处闹市，附近小商小贩多，因此，上班时间工作之忙，业务量之大是可想而知的。但为树立单位优质服务的形象，我始终牢记贵单位的服务宗旨，总是做到早上班、迟下班，耐心细致地数好每一分钱，给客户一个满意的服务。由于我工作认真、过细，两年来不仅未发生一笔误差，未与客户发生一起争吵，而且因我的优质服务，赢得了客户的满意和信任。
二是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。两年来，在爱人的支持下，工作之余，我总是主动放弃休息和娱乐时间，抛开繁琐的家务，集中精力，积极主动地抓好业务学习，不断为自己“充电加油”，以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势。20__年我在参加省农村职大大专班的学习后，又在家自学了电脑的基本知识。现在，五笔打字，ABIS操作等项业务工作我都烂熟于胸，操作流利。另外，对其它与工作相关的业务，我也是努力学习，尽快掌握。两年来，我个人在当班期间，没有发生一起因业务不熟而被难住、以致耽误客户时间的事件。
两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵单位的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵单位同意我续订劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示单位的美好形象。
此致
敬礼
申请人：______________
____年____月____日
尊敬的各位领导：
自________年____月进入工商银行这个大家庭以来，我有幸得到了单位领导及同事们的倾心指导及热情帮助，使我我学到了很多知识。非常感激领导给予了我这样的机会在良好的环境中工作和学习。
虽然对单位的一些基础的业务知识及专业知识已经基本掌握，但俗话说“学无止境”，有很多方面还是需要不断学习。提出辞职我想了很久，鉴于我个人的兴趣偏好和能力等原因的考虑，要在单位自我提升及成长为独挡一面的能手，处于现有的环境下可能很难。我自己也意识到了自己个性倾于内向，很多人也经常提醒我这一点，其实，这不管是对于单位培育人才或是我自身完善都是突破的难点。我也一直在努力改变，不断的去适应，以便更好的发挥自己的作用。但是我始终觉得自己一直没什么突破，考虑了很久，确定了需要变换环境来磨砺自己。
不论怎样，在工行的这段工作经历作为我迈入社会的第一次社会体验将是我永生难忘的，也是我今后学习工作中的一笔宝贵的财富，感谢各位领导给了我这次工作的机会。
最后希望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。
此致
敬礼
申请人：
时间
租金减免申请书
尊敬的出租人公司：
贵公司与我所双方于年6月 日签订编号为 的《房屋租赁合同》（以下简称“租赁合同”），约定：贵司将坐落于北京市朝阳区路座号 的房屋出租给我所经营，租赁期限为贰年，每月租金为人民币 元。签约后，在租金缴纳方面，我所一直能按约支付房租，从未拖欠、延迟支付过，双方一直合作愉快。
鉴于当前：
1、我国发生了新型冠状病毒感染肺炎疫情这一突发公共卫生事件。租赁房屋标的属地政府北京市卫生健康委员会早已宣布属地政府启动“突发公共卫生事件一级应急响应”。全国人大法工委发言人、研究室主任臧铁伟表示，此次疫情法律性质属于不能预见、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但法律另有规定的除外。
2、鉴于北京市政府要求市内各类企业不早于今年2月10日前复工。实质上由于防疫的实际需要，租赁房屋标的所在的**大厦于2月24日才正式复工，且复工也是在员工14天以上没有离开北京，出示员工大厦出入证、身份证，量体温等条件下，员工方可进入大楼上班，客户暂一律不允许进出大楼。故我单位从2月24日起开始试复工。
由于“新型冠状病毒”的影响，及其发展趋势尚未确定，等办案机关暂未开放，我所的业务又必须与客户面对面咨询、签约、等，造成春节后基本处于停工状态，无法开展业务，所以，希望贵公司领导体量目前我所的暂时经济窘境，就租赁合同的履行事宜向贵公司申请减免部分房租如下：
减免我方一个月租金（共计 元），即20__年2-3月我方仅向贵公司履行交付一个月的租金，4月份以后按租赁合同的约定正常履行。
病毒无情，人间有爱。特恳请贵公司参照《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》（附件一）相关规定，在特殊时期对我单位减租一个月，帮助我单位度过难关，共度时艰，一道为国家、为北京市、为京城居民抗疫作出应有的贡献。
最后祝愿贵公司领导及员工身体健康、万事如意！今后我们将通过辛勤经营、努力工作，以丰厚租金回馈给关爱我所的贵公司。以上请求是否可行，请予答复为盼！
附联系方式：
电话：
申请单位:
20__年2月24日
附件一：《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(京政办发〔20__〕7号)
工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市
职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日收到初次鉴定结论时间及等级：_________________年__________月__________日，伤残_____级申请再次鉴定的事实与理由：_________________(劳动能力再次鉴定申请书范文内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)申请方：______________申请日期：_________________年__________月__________日申请方所附材料：_________________发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
尊敬的院领导：
您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，感激不尽！！
我叫，自幼与父母失散，由养父养大。养父是个流浪汉，带着我四处打工谋生，居无定所。十岁那年养父因患疾病无钱医治最终离世。我小学没有读完就开始自己谋生，以替人打小工甚至乞讨求得生存，饥餐露宿，颠沛流离。从山东到安徽，再从安徽到重庆，幸得火锅店长收留。开始因为没有户口只得以临时工身份暂居奇火锅，温饱方得到基本保障。去年8月份媒体先后播报了我的身世，最终在好心人的帮助下寻得亲生父母，户口问题得到解决，年纪不小的我不久也娶妻生子。在此，祝愿这些帮助过我的人、世上好人一生平安！
天有不测风云，孩儿出世后不久便大病不止，四处求医，在贵医院的医治下，孩子的病情终于有了好转。对贵医院的恩德感激不尽！然而，一开始的病急乱投医已经花去了我的多半积蓄，虽然贵医院给了我的孩子新生，但是在贵医院的费用已经将我的积蓄全部花光。虽然父母健在，但是老人是一辈子农民，已经将其所有奉献给我们了；由于孩子刚出生也没有来得及办理保险。情急关头，只得再次恳请贵医院可以帮我们一把，减免我们的医疗费用，救救我们的孩子！
知道，贵医院的医疗技术在全国都是一流的，也只有贵医院有办法救治我的孩子。但是贵医院的医疗费用也是倾家荡产也还之不及的。骨肉情深，但凡贵医院可以减免孩子的医疗费用，愿意付出自己的一切！如果请求使得领导您为难，那么能否在用药方面有所转换呢不用或者少用价格高昂的药物，尽量使用一些价格便宜而且见效快的药物相信贵医院的高超医术配上价位不高的药物，同样可以使得我的孩子脱离苦海。也愿意为贵医院效犬马之劳！孩子是父母身上的肉，相信贵医院可以理解我们做父母的迫切心情。
希望贵医院可以理解我们，支持我们，成全我们！与妻儿会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！
最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！
谢谢！
申请人：
xx年xx月xx日
申请人：_________________
职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
身份证号码：_________________
用人单λ：_________________
职业/工种/工作岗λ：_________________
事故时间：_________________
事故地点：_________________
诊断时间：_________________
受伤害部λ/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_____年_____月_____日
申请人名称：
地址：
法定代表人或负责人姓名：
职务：
商标代理组织名称：
地址：
被申请人名称：
地址：
评审请求：
事实与理由：
附件：
申请人章戳(签字)商标代理组织章戳代理人签字：
______年____月____日______年____月____日
________市畜牧兽医局：
本人，女，________年____月出生，为了带动________镇与________地区的畜牧业发展，和更好地为当地的养殖户服务与方便技术指导，本人现申请在________开一家兽药店，望贵局批准。
特此申请！
申请人：