医疗机构的申请书（通用5篇）
受理号：________________________
受理日期：________________________
外国（地区）企业常驻代表机构注销登记申请书
广州市
工商行政管理（总）局：
根据《关于外国企业常驻代表机构的登记管理办法》和《关于管理外国企业常驻代表机构的暂行规定》有关规定，现申请常驻代表机构注销登记，请予核准。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。
代表机构名称________________________美国新艺公司广州代表处______________________
登记证注册号________________________企外粤穗驻字第╳╳号________________________
外国（地区）企业有权签字人签字________________________李四________________________
（代表机构印章）
二00╳年╳╳月╳╳日
网址：
国家工商行政管理总局制
现委托代理机构/本机构人员_____________张三_____________（代理）/办理本机构注销事宜。
委托人________________________李四________________________
注：委托人为首席代表。
代理人信息
代理机构
代理证复印件粘贴处
姓名
代理证号
联系电话
本机构申报人员信息
姓名
张三
身份证或工作证复印件粘贴处
部门
行政部
电话
外国（地区）企业常驻代表机构
注销登记所需提交的文件、证件
序号
文件、证件名称
《外国(地区)企业常驻代表机构注销登记申请书》
原审批机关同意注销的文件
海关、地税、国税的完税证明
登记证、代表证
其它有关文件、证件
规范要求：
本申请书应由外国（地区）企业董事长或其他有权签字人签署，用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹应清楚。
以上文件除标明复印件外，应提交原件。
以上提交文件如为外文，需提交中文译文，并加盖翻译单位公章。
第2项应提交审批文件原件或有效复印件。行政审批被取消的事项毋需提交。
5、第3项指海关、地税、国税的完税证明。
注销登记事项
名称
美国宝颖公司广州代表处
驻在地址
广州市天河区芳芳路102号501室
注册号
企外粤穗驻字第╳╳号
驻在期限
╳╳年
注销
原因
本代表处已完成派出企业的联络业务，申请注销
审批机关
广州市对外贸易经济合作局
批准文号
穗外经贸易联驻╳╳号
批准日期
二00╳年╳╳月╳╳日
收缴登记证╳份
编号
收缴代表证╳份
备注
登记主管机关审核呈批表
受理人审查
签字：________年____月____日
处长审核意见
签字：________年____月____日
局长核准意见
签字：________年____月____日
备注
领照清单
注：领照人应为首席代表或其授权人。
注册号
核准日期
打印人
营业执照编号
正本：副本1：副本2：
缴费数额
缴费收据号
领
照
人
签字
日期
证件名称
证件号码
发照人
签字
日期
备注
归档情况
送档人
接档人
送档日期
备注
申请人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申请人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
________________劳动和社会保障局
申请人：________________
___________年_______月_____日
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
执 业 许 可 证 号
联 系 人
联系电话
单位开户银行
银行帐号
卫
生
技
术
人
员
构
成
小 计 高级职称中级职称初级职称医 生
护 士
医技人员
其他人员
合 计
（7）股份合作制
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他
面积平方米
面积平方米
业务用房面积平方米
申请人：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性别：______________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________
住所：________________电话：_____________
被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________
案由：
_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政机关
_____年_____月_____日