身份证号码：_______
联系方式：__-__-__
住址：_省____
乙方：姓名，性别，出生年月，民族，
身份证号码：________
联系方式：__-__-__
住址：_省_____
__年_月_日，甲驾驶粤B___号车辆行驶至_路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：
一、赔偿总额：_元
甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
甲方：___________ 身份证号码：_________________
乙方：___________ 身份证号码：_________________
丙方：___________ 身份证号码：_________________
丁方：___________ 身份证号码：_________________
20____年____月____日0时30分，甲方驾驶贵AWY551号车由大转盘往新车站方向行驶，乙方驾驶贵FU3367号出租车由新车站往大转盘方向行驶，车上有两名乘客(___________)。在里沙大道十字路口处，甲方驾驶贵AWY551号车左转弯，与乙方驾驶的贵FU3367号车发生碰撞，导致两车不同程度受损、丙方和丁方受伤。丙方和丁方在黔西县中心医院住院治疗，丙方于20___年___月___日好转出院，丁方于20___年___月___日好转出院，在本次事故中，因甲方未按照交通规则行驶，甲方承担本次事故的全部责任。经四方进行友好协商，达成如下协议：
一、甲方赔偿丙方、丁方各项医疗费(由于医疗费用是甲方用现金直接支付给医院的，就不在结算，但是丙方、丁方应将相关票据凭证转给甲方)。
二、甲方赔偿乙方贵FU3367号车修理费，并直接支付到修理厂，甲方的贵AWY551号车自己修复。
三、甲方赔偿乙方出租车(贵FU3367号车)台班费、误工费、经营性损失费等共计人民币______ ___元整(小写￥______元)。
四、甲方赔偿丙方误工费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费等共计人民币_________元整(小写￥______元)。
五、甲方赔偿丁方误工费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费等共计人民币_________元整(小写￥______元)。
六、以上款项一次性支付，并开收据，支付后各方均不得反悔，乙方、丙方、丁方不得再追究甲方的任何责任，放弃对甲方的诉权。
七、乙方、丙方、丁方应向甲方提供所需的一切证明材料。
八、本交通事故协议书一式四份，四方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：___________ 乙方：____________
____年____月____日 ____年____月____日
丙方：___________ 丁方：____________
____年____月____日 ____年____月____日
甲 方：
乙方：
2020__年9月 日 时 分，甲方 驾驶赣B 牌号二
轮摩托车行驶至梅州市丰顺县 路段红绿灯处与乙方
驾驶的粤 牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方
不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后丰顺县公
安局交通警—察大队出警对现场做了笔录(未作出《交通事故认定书》)。后甲方将乙方送至 人民医院进行治疗。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、 甲方 自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方 各项损失共计 元人民币，(大写： 圆整)。
二、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔
偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。
三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。
四、 如丰顺县公安局交通警—察大队在本协议签订后对上述事
故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。
五、 本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙
双方各执一份，具体有同等效力。
(本页以下无正文)
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
附：甲乙双方身份证复印件各一份。
甲方(姓名)：___________，性别：____，身份证号码：___________，住址___________，以下简称甲方。
甲方(姓名)：___________，性别：____，身份证号码：___________，住址___________，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___________(小写：____________元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和___________交警大队各持一份。
甲方签字：___________
乙方签字：___________
交警部门：___________
_____年_____月_____日
甲方：姓名，性别，出生年月，民族，
身份证号码：12
住址：xx省
乙方：姓名，性别，出生年月，民族，
身份证号码：42
住址：xx省
XX年X月XX日，甲驾驶粤B号车辆行驶至X路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：
一、赔偿总额：x元
甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计x元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
二、支付方式及日期：
甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。
四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
协 议 书
甲方：童卫东(身份证号：)车牌号：鄂J3B073
乙方：杜 (身份证号：) 车牌号：
20__年1月4日晚7时40分，甲方驾驶车牌号为鄂J3B073
皮卡车至富水南路山水名苑处(中石化加油站旁)的十字路口时，因甲方疏忽，乙方行车速度也偏快，造成乙方面包车车厢前部轻度损伤，事发后，双方本着互谅互让、实事求是的原则进行了友好协商，协商意见如下：
1、甲方承认在本次事故中应承担主要责任，并愿意承担乙方车辆维修的全部费用，甲方车辆的损坏自行维修。
2、经双方协商，乙方将受损车辆送至双方认可的修理厂维修，由甲方承担全部修理费用。
3、乙方认可，交通事故只对其车辆造成轻度损伤，其本人在事故中未受到任何伤害。并愿意在甲方承担乙方车辆维修的全部费用后，不再追究甲方的任何责任。
4、在甲方支付乙方的车辆维修款后，乙方保证今后绝不以任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担
5、在甲方支付乙方的车辆维修费后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
1
6、在甲方支付乙方的车辆维修费后，乙方希望交通警-察部门对甲方从轻、从减处理，并承诺，不再追究甲方的一切责任。
7、本协议为一次性终结处理协议，为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表现，双方签字之日为本协议生效之时。
8、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
9、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
10、本协议签定地点：莱阳交-警大中队。
甲 方： 签字时间： 年 月 日
乙 方： 签字时间： 年 月 日
事故时间代码abc
1、追尾的□
2、逆行的□
3、倒车的□
4、溜车的□
5、开关车门的□
6、违反交通信号的□
7、未按规定让行的□姓名年月日时分事故地点保险公司电话保险公司报案号
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
事故
8、依法应负全部责任的其他情形□情形
9、双方应负同等责任的伤情及物损情况a方负本起事故当事人责任
1、全部责任
2、同等责任
3、无责任□□□□
情形描述：情形描述：
b方负本起事故
1、全部责任
2、同等责任
3、无责任□□□
c方负本起事故
1、全部责任
2、同等责任
3、无责任□□□
以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。a签名：赔偿情况自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：a签名：b签名：c签名：b签名：c签名：
《机动车交通事故快速处理协议书》填写说明
当事人应按下列规定填写《机动车交通事故快速处理协议书》：
(一)填写《协议书》，要字迹工整、项目齐全，各执一份。
(二)事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。
(三)事故地点一栏，须填写事故发生在某区(县)某路(或路口)、某街的具体地点。
(四)姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证。
(五)车辆牌号一栏，如实填写，如黑色牌照的号牌，应在号码后注明(黑牌)。
(六)保险公司简称一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。
(七)电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。
(八)保险公司报案号一栏，当事人向保险公司报案后，保险公司会反馈一个报案号，将此报案号填写在本栏中。
(九)事故情形一栏，对应事故情形在相应的“□”内划“√”，对第8项和第9项需简要描述事故情形。
(十)伤情及物损情况一栏，填写受伤人员的伤情及车辆和其他财产损失。
(十一)当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”，填写完毕后，当事人共同签名确认。
(十二)赔偿情况一栏，对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。
甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
丁方(保险公司)：___________________
一、 交通事故基本情况
1、事故经过：_____年_____月_____日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
(4)以上费用共计___元。
2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。
五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。
甲方：___________________ _____年_____月_____日
乙方：___________________ _____年_____月_____日
丙方：___________________ _____年_____月_____日
丁方(公章)：___________________ _____年_____月_____日
甲方：，男，身份证号码：，住址，以下简称甲方。
乙方：，男，身份证号码：，住址，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___（小写：___元）。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助*机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在*大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和*大队各持一份。
甲方签字：
乙方签字：
*部门：
XX年XX月XX日
赔偿人：，男，26岁，汉族，车主，现住xx乡xx村，身份证号码：
被赔偿人：，男，56岁，汉族，农民，现住xx市**县xx村，身份证号码：
XX年xx月xx日，汪辉在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪辉驾驶的摩托车相撞，致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到x医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院天后于2019年x月xx日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由汪辉赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)被赔偿人：(签名)
甲方：黄x，男，__市东湖区人，身份证号：__197908__05__
__市__针织制衣厂，地址：__市郊区__乡。
法定代表人：叶__，系该厂厂长
乙方：代__，男，__市__区人，身份证号：__1978____1418
秦__，女，__市__区人，身份证号：__1987____0960
戴__，女，2周岁，系代__与秦__之女
事发经过：20__年5月7日21时10分，黄x驾驶__市__针织制衣厂所有的牌号为赣a2__78号小客车在解放东路__镇__村段由西向东行驶至道路左侧，与代__无证驾驶(后载秦__、戴__)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经__区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任(详见《湖公交认字[20__]第0__号道路交通事故认定书》)。
今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：
一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元(共计49418.67元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(80000.00元)。
二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：
(1)代__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(2)秦__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(3)戴__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(4)乙方的所有医疗费收据(共计 张，金额为 元)。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴__由其法定监护人代__或者秦__代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。
甲方签字(工厂盖章)： 乙方签字(按手印)：
签订地点：__市公安交通管理局__大队
签订时间： ____年__ 月 __ 日
开关车门的;(六)违反交通信号的;(七)未按规定让行的;(八)依法应负全部责任的其他情形。不符合上述规定的，各方当事人承担事故同等责任。
二、全责方填甲栏，无责方填乙、丙栏;同等责任时，当事人各填一份。 三、当事人是指事故车辆驾驶人。
填写说明
当事人应按下列规定填写： (一)填写《协议书》，要字迹工整、项目齐全，各执一份。 (二)事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。
(三)事故地点一栏，须填写事故发生在某区某路(或路口)、某街的具体地点。
(四)姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证。
(五)车辆牌号、车型一栏，如实填写。
(六)电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。
(七)保险公司一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。 (八)报案号一栏，填写向保险公司索要的报案号。
(九)碰撞部位、事故成因、责任栏目中，在相应的“□”内划“√”，有“其他事故成因”的需文字描述。
(十)当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”，填写完毕后，当事人共同签名确认。
(十一)对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。
理赔中心地址及联系电话
东陵分中心地址：大东区东陵西路2号
联系电话：
景兴分中心地址：铁西区北二中路8号
联系电话：
东塔分中心地址：大东区长安路115号
联系电话：
浑南分中心地址：浑南新区金辉街1号
联系电话：
甲 方： 身份证号码：
联系电话：
乙 方： 身份证号码：
联系电话：
交通事故基本事实及双方责任：
年月日，甲方驾驶出租车(川YT0593)在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子(张月严)受伤。由巴中市公安局交通警—察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20__。00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000。00元人民币，两项共计金额8000。00元人民币(捌仟元整人民币)。
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。
三、本协议自双方当事人签名按印后生效。
四、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
交通事故协议书最新3
甲方：
乙方：射阳为民交通事故理赔服务有限公司
甲方与乙方射阳为民交通事故理赔服务有限公司合作为处理交通事故理赔事宜。经甲乙双方共同协商，一致达成以下协议：
1、 甲方垫付人民币给乙方支付给伤者。
2、 伤者自愿将超出赔款以外的赔偿款作为乙方的代理费用，此代理费甲方分得三分之二，乙方分得三分之一。
3、在签订协议时甲方先行垫付 待事故理赔结束后支付。
4、 乙方收到甲方的垫付款后，应承担该垫付款的一切风险，如伤者反悔及垫付款被骗等情况，均由乙方承担所有责任，并且乙方承担经济赔偿。
5、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方签字： 乙方盖章：
20__年 月 日
事故时间：_______年___月___日___时___分
事故地点________________
a 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
b 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
事故事实：
当事人a由___向___行驶，当事人b由___向___行驶。因当事人a___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人b___有《通告》第八条第___项过错行为，造成a车_________位置与b车____________位置接触。
当事人签字：a____________; b ____________
赔偿协议：
1、当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。
2、 当事人a同意______日内将当事人b车修复。
3、当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元(大写); 付款情况_________。
当事人签字：a____________ ; b____________。
说明：
1、撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2、撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
开关车门的;(六)违反交通信号的;(七)未按规定让行的;(八)依法应负全部责任的其他情形。不符合上述规定的，各方当事人承担事故同等责任。
二、全责方填甲栏，无责方填乙、丙栏;同等责任时，当事人各填一份。 三、当事人是指事故车辆驾驶人。
填写说明
当事人应按下列规定填写： (一)填写《协议书》，要字迹工整、项目齐全，各执一份。 (二)事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。
(三)事故地点一栏，须填写事故发生在某区某路(或路口)、某街的具体地点。
(四)姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证。
(五)车辆牌号、车型一栏，如实填写。
(六)电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。
(七)保险公司一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。 (八)报案号一栏，填写向保险公司索要的报案号。
(九)碰撞部位、事故成因、责任栏目中，在相应的“□”内划“√”，有“其他事故成因”的需文字描述。
(十)当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”，填写完毕后，当事人共同签名确认。
(十一)对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。
理赔中心地址及联系电话
东陵分中心地址：大东区东陵西路2号
联系电话：
景兴分中心地址：铁西区北二中路8号
联系电话：
东塔分中心地址：大东区长安路115号
联系电话：
浑南分中心地址：浑南新区金辉街1号
联系电话：
三台子分中心地址：于洪区黄河北大街130号联系电话：
赔偿人：___________，男，26岁，汉族，车主，现住___________乡___________村，身份证号码：___________
被赔偿人：___________，男，56岁，汉族，农民，现住___________市___________县___________村，身份证号码：___________
_____年_____月_____日，___________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___________由于骑着自行车看牛导致岔道，和___________驾驶的摩托车相撞，致使___________受伤。___________被撞伤后立即被___________送到___________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___________天后于_____年_____月_____日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由___________赔偿___________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给___________的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138。30—已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769。15元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)___________ 被赔偿人：(签名)___________
甲方： ___，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。
乙方：___，男，身份证号码：_____ ，住址__________，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____ (小写：_____元)。
二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和 ___交警大队各持一份。
甲方签字：
乙方签字：
交警部门：
年 月 日