精选公司授权委托书模板汇编(热门35篇)

精选公司授权委托书模板汇编(通用35篇)

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精选公司授权委托书模板汇编 篇1精选公司授权委托书模板汇编 篇2精选公司授权委托书模板汇编 篇3精选公司授权委托书模板汇编 篇4精选公司授权委托书模板汇编 篇5精选公司授权委托书模板汇编 篇6精选公司授权委托书模板汇编 篇7精选公司授权委托书模板汇编 篇8精选公司授权委托书模板汇编 篇9精选公司授权委托书模板汇编 篇10精选公司授权委托书模板汇编 篇11精选公司授权委托书模板汇编 篇12精选公司授权委托书模板汇编 篇13委托书致:_________________公司我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。代理人无权转换代理权。特此委托。代理人姓名: 性别: 年龄: 职务: 身份证号码:(代理人签字样本)日期: 年 月 日竞标申请人(盖章):法定代表人(签字):附:委托代理人身份证复印件精选公司授权委托书模板汇编 篇15精选公司授权委托书模板汇编 篇16精选公司授权委托书模板汇编 篇17精选公司授权委托书模板汇编 篇18精选公司授权委托书模板汇编 篇19精选公司授权委托书模板汇编 篇20精选公司授权委托书模板汇编 篇21精选公司授权委托书模板汇编 篇22精选公司授权委托书模板汇编 篇23精选公司授权委托书模板汇编 篇24精选公司授权委托书模板汇编 篇25精选公司授权委托书模板汇编 篇26精选公司授权委托书模板汇编 篇27精选公司授权委托书模板汇编 篇28精选公司授权委托书模板汇编 篇29精选公司授权委托书模板汇编 篇30精选公司授权委托书模板汇编 篇31精选公司授权委托书模板汇编 篇32精选公司授权委托书模板汇编 篇33精选公司授权委托书模板汇编 篇34精选公司授权委托书模板汇编 篇35

精选公司授权委托书模板汇编 篇1

尊敬的___签证官:

本人由于工作原因不能亲自办理签证手续,特委托 代我递交我的签证申请。

特此证明:

委托人的个人信息:

姓名:________ 性别:________

护照号码:________ 身份证号码:________

受委托人的个人信息:

姓名:________ 性别: ________

护照号码: ________ 身份证号码:________

请您予以办理,谢谢!

委托人签字: ______________ 签字日期: ____年____月____日

精选公司授权委托书模板汇编 篇2

公司委托书范本

被委托经办人(或机构)姓名(名称):

被委托经办人的工作单位和职务:

委托事项:申请公司变更登记

被委托经办人的权限:

1、提交申请材料;□

2、领取公司登记机关的登记决定文件;□

4、领取公司营业执照;□

5、修改申请文件:(以下两项只能任选一项,如同时选择两项则视为该两项授权无效)

(1)不得修改申请材料中的任何内容;□

(2)可以修改申请材料中文字性错误。□

委托期限至*年**月**日。

委托人:公司盖章及法定代表人签字:

(公章)

*年**月**日

经办人签名:身份证件号码:联系电话:

精选公司授权委托书模板汇编 篇3

个人工资代领委托书

委托人: 性别: 出生日期:

身份号码:

被委托人:性别: 出生日期:

身份号码:

本人 ,因个人原因,不能在公司发放我工资的时候,亲自来领取本人工资,特委托 代为领取。请 将我20__年5月1日至20年6月12日的工资交由___,我均予以认可,承担相应的法律责任.。

委托人:

年 月 日

精选公司授权委托书模板汇编 篇4

特授权委托 身份证号:代表×公司全权办理贵公司一切设备项目的投标、谈判、签约、回款等具体工作,并签署全部有关文件、协议和合同。

我公司对被委托人签名文件、协议、合同等负全部责任。

在撤销授权的书面通知以前,本授权书一直有效。被委托人签署的所有文件(在授权有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

委托人(盖章): 法定代表人 :

被委托人签名: 职 务:

有效期:_______________

精选公司授权委托书模板汇编 篇5

陕西医药有限公司:

兹委托 同志身份证号:)负责我院在贵处合法采购药品

[包括中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)、第二类]及货款结算,按照药品管理法和医疗器械管理的相关规定规范从事相关事宜,由此产生的任何责任自负。

有效期:20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日,过期无效。

委托单位(盖章):

委托时间: 20xx年XX月XX日

精选公司授权委托书模板汇编 篇6

兹委托_______________负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

委托单位:________________(盖章)

法定代表人:________________(签名)

____年____月____日

精选公司授权委托书模板汇编 篇7

致:_________________公司

我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:。代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。代理人无权转换代理权。

特此委托。

代理人姓名:

性别:

年龄:

职务:

身份证号码:

(代理人签字样本)

竞标申请人(盖章):

法定代表人(签字):

日期:年月日

精选公司授权委托书模板汇编 篇8

客户:__________________________________________________________________________________

受托人:__________________________________________________________________________________

由于工作繁忙,我在此委托受托人_________________________________________________________________________

客户(法定代表人):

授权人:法定代表人:

授权人:职务:工作单位:

注:授权范围:公司所有业务________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

精选公司授权委托书模板汇编 篇9

兹授权本单位分公司,分公司名称为:,该分公司负责人与宁波大宗商品电子交易中心有限公司签订《入市协议》及相关协议附件。该负责人在贵中心的所有行为均视为本单位操作行为,由本单位负完全责任。

本授权自签订之日起生效,至本单位向贵中心书面撤销本授权委托书之日止。

特此授权。

授权单位(盖章):

法定代表人:

被授权分公司(盖章):

分公司负责人:

x年xx月xx日

精选公司授权委托书模板汇编 篇10

兹授权同志,为本单位在广东电网公司清远供电局办理用电业务的代理人,其权限是:

□ 全权办理用电业务,包括代表法人对供电方案或有关协议等重要事项作出决定

□ 作为经办联系人,仅办理有关手续。

本授权委托书有效期限: 年 月 日至月

单位名称:(盖章)

法人签字:联系电话:

代理人签字:

精选公司授权委托书模板汇编 篇11

本授权委托书声明:我:我:我的授权委托书声明:系法定代表人,现授权委托我公司为我公司代理人,以我公司的名义到贵公司办理所有的`程序和事项。我们承认代理人在此过程中签署的所有文件和处理与之相关的所有事务。

代理人无权转让委托权。特此委托。

代理人:性别:年龄:

代理人身份证号:

单位名称(盖章):

法定代表人(签字):

代理人(签字):

精选公司授权委托书模板汇编 篇12

委托人(签字):

受托人(签字):

x年x月x日

就x公司行政清理工作组(以下简称)个人债权人申报登记债权的.事宜,委托人对受托人授权如下:

1、授权受托人代理委托人向提交并接收申报债权的有关资料;

2、授权受托人代理委托人根据的规定办理向申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

精选公司授权委托书模板汇编 篇13

致:_________________公司

我单位现委托_______(姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行____________工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名:性别:

年龄:_____职务:

身份证号码:

(代理人签字样本)

日期:年月日

竞标申请人(盖章):

法定代表人(签字):

附:委托代理人身份证复印件

写)XX银行支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

200*年**月**日

委托书致:_________________公司我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。代理人无权转换代理权。特此委托。代理人姓名: 性别: 年龄: 职务: 身份证号码:(代理人签字样本)日期: 年 月 日竞标申请人(盖章):法定代表人(签字):附:委托代理人身份证复印件

委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的,写明单位名称)

被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的',只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案,委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:

授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

部门:________ 职务:________ 代理人身份证号码:________________ 单位名称(盖章): 法定代表人(签字): 代理人(签字):

(委托刑事案件的辩护人,只写“为被告人(姓名)一案第X审进行辩护”)

被委托人:姓名____、性别____、出生年月____、民族____、工作单位____、职业____、住址____。(被委托人是律师的,只写姓名和所在律师事务所名称)

(委托经济、民事、行政等案件代理人的,须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围,如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)

委托人:(签名或盖章)

被委托人:(签名或盖章)

X年XX月XX日

精选公司授权委托书模板汇编 篇15

呼和浩特市工商行政管理局:

兹有_______为______________________公司授权

委托代理人,以我方名义全权办理与____________________________________________有关的一切事务。

特此申明。

法人授权委托书授权委托代理人基本情况:

姓名:_____________性别:___________________________

年龄:______________职务:___________________________

身份证号码________________________________________

通信地址:___________ 电话号码:________

邮政编码:________________________

单位名称:(公章) 法定代表人:(签字)

年 月 日

精选公司授权委托书模板汇编 篇16

XX公司:

兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:20xx年**月**日-20xx年**月**日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行:(电脑打印,不可手写)XX银行支行

公司名称:

法人代表签字:

20xx年**月**日

精选公司授权委托书模板汇编 篇17

中国太平洋人寿保险股份有限公司___分公司/中心支公司:

贵公司保险单___项下的被保险人____已发生事故,现该保单保险金权利人委托_____持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。

委托期限:自 年 月日至理赔结束时止。

委托人郑重声明,凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担,与贵公司无关。

受托人签名: 身份证号:

受托人联系电话: 日 期:

注:1、未指定受益人的,保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承(第一顺序继承人为父母、子女、配偶)

2、请提供委托人和受托人身份证明原件

保险公司的授权委托书2

委托人:;身份证号码:;联系电话。

受托人:;身份证号码:;联系电话。

就办理保险业务的事宜,委托人对受托人授权如下:

1、授权受托人代理委托人向提交并接收申报保险的有关资料;

2、授权受托人代理委托人X办理向申报登记保险的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效,自上述委托事项办理完毕之日失效。

委托人(签字):

受托人(签字):

20xx年月日

精选公司授权委托书模板汇编 篇18

XX公司:

兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关.

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

精选公司授权委托书模板汇编 篇19

今委托 ____________(身份证号:__________________)为__________(单位或者公司)的代理人,全权代表我公司或单位办理_______________________(具体的业务)。我公司对代理人依规定办理的有关事宜均承担法律责任。

委托人:________(签章、签字)

代理人:________(签章、签字)

_____年_____月_____日

精选公司授权委托书模板汇编 篇20

贷款委托书

受托方: (乙方)

委托条款内容:

1、甲方委托乙方协议办理贷款,各种事项均由乙方出面协调,在此期间甲方必须配合乙方做好贷款的前期准备工作,如甲

方不予配合,乙方有权终止委托。

2、甲方保证提交的材料真实有效,如果甲方提交的信息不实,一切后果由甲方承担,乙方在此期间有权终止委托。

3、甲方申请贷款额度为 元人民币(大写: 圆整) 以审批结果为准。

4、乙方协议甲方办理贷款,贷款成功后向甲方收取贷款金额的 %(按实际审批放款数),作为乙方的服务费。服务费为合同所说的担保费。

5、乙方前期不收取任何费用,业务办理过程中所需费用由乙方支付,甲方在贷款审批完,款到甲方账户三日内无条件向乙方以现金或转账方式支付约定的服务费。

6、此委托书一式两份,甲乙双方各执一份,如发生争议协商不成,可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起诉讼。

7、备注:

(委托方)甲方:

精选公司授权委托书模板汇编 篇21

中国挪移通信集团有 限公司:

本人授权 (公司名称)注册号: ,在 20__年8月2日,为本人代办挪移通信业务手机号码: 过户到(公司名称)名下。所有 业务如需签署相关协议等文件,本人授权公司代为签署。本人在 此确认,此公司在 贵公司为本人代办的任何业务及该公司签署的任何协议均视为本人的行为,由此产生的一 切后果和‘责任’均由本人承担。

委托人签字:________

经办单位签字(盖章):________

身份证号:________

法人身份证号:________

时间:________ 年________ 月 ________日

精选公司授权委托书模板汇编 篇22

我________(姓名)系________(公司名称)的法定代表人,现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人,以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的'一切文件和处理与之有关的一切事务,我们均予以承认。

本授权书声明:我___系___的法定代表人,现授权委托______的______为我公司代理人,办理______手续事宜,我均予以承认。

代理人无转委权。特此委托。

单位(盖章):

日期:

精选公司授权委托书模板汇编 篇23

致:_________________公司

我单位现委托_______(姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行____________工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。【公司授权委托书范文】公司授权委托书范文。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名:

性别:

年龄:_____

职务:

身份证号码:

(代理人签字样本)

日期:年月日

竞标申请人(盖章):

法定代表人(签字):

精选公司授权委托书模板汇编 篇24

兹委托(被委托人信息,一般是姓名,性别,身份证号)替OOO(你的信息,要写你是该单位职工)办理事情(内容自己看着写)。

委托单位:______________

法定代表人:______________ 职务:______________ 联系方式:______________

受委托人:

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:

委托权限:参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

(1)姓名:______________工作单位:______________电话:______________

(2)姓名:______________工作单位:______________电话:______________

现委托以上受托人在我__________________________________一案中作为我方____________代理人.

为特别授权代理人,其他代理权限为:1、代为提出,变更,放弃,承认诉讼请求;2、代为提出异议;3、代为调解;4、代为提起反诉,上诉。

为一般授权代理人,其代理权限为:1、调查取证;2、出庭应诉;3、交收法律文书。

以上授权自即日起至本案终结止,代理人不得转委托。

我单位 授权 (身份证号 ) 为我单位及我单位所属职工代为办理住房公积金相关业务的经办人员,具体权限为登记、开户、变更单位或职工信息、汇(补)缴、提取、封存、转移、销户等事宜。

委托单位:______________(盖章)

法定代表人:______________(签章)

____年____ 月____ 日

精选公司授权委托书模板汇编 篇25

____________有限公司

兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:200*年**月**日-200*年**月**日

户名:

帐号:

开户行:XX银行支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

200*年**月**日

精选公司授权委托书模板汇编 篇26

我_ _ _ _ 系_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _的法定代表人,现授权委托_ _ _ _ 为我单位的代理人,以我单位的名义参加_ _ _ _ _ _ _ _ _ _项目的投标活动。代理人在投标过程中所签署的一切文件和处理与之相关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委托权,特此委托。

代理人:(签字)_ _ _ _

性别:_ _ _

年龄:

身份证号码:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

职务:

投标人:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(盖章)

法定代表人:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(签字或盖章)

日期:

_ _ _ _ _年_ _ _月_ _ _日

精选公司授权委托书模板汇编 篇27

申请人:(备注:注销申请人为本企业)指定代表或者委托代理人:张

委托事项及权限:

1、办理—x公司(企业名称)的

□名称预先核准□设立□变更√注销□备案□撤销变更登记

□股权出质(□设立□变更□注销□撤销)□其他手续。

2、同意√不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见

3、同意√不同意□修改企业自备文件的错误;

4、同意√不同意□修改有关表格的填写错误;

5、同意√不同意□领取营业执照和有关文书。

20xx年xx月xx日

精选公司授权委托书模板汇编 篇28

致××市烟草局:

我单位现授权委托为我公司合法委托代理人,授权其代表我公司前来贵单位办理申请恢复酒店营业、办理烟草证件相关事宜。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我们均予以承认,我公司将承担代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无转委托权。特此委托。

代理人:性别:年龄:

代理人身份证号码:

精选公司授权委托书模板汇编 篇29

委托人:______性别:____身份证号:_________联系电话:_________

被委托人:______性别:____身份证号:_________联系电话:_________

本人因_______原因,无法亲自来校领取本人的`学位证书和证书等毕业材料,本人特委托_________(身份证号:_______)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关程序。受委托人所代理领取行为经本人授权,合法有效。代为领取所产生之后果自负,因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项,责任自行承担。

委托人:________

受委托人:________

________年________月________日

精选公司授权委托书模板汇编 篇30

xx公司年检授权委托书范本一:

XX银行:

兹有我公司员工(身份证号:)前来贵行办理银行帐户年检,请给予办理,感谢!

授权人签章:(公章和法人章)

被授权人:

xx公司年检授权委托书范本二:

中国航协地区代表处:

兹委托(被委托人姓名) 就申请办理(一、二) 类航空(客、货、客货) 运销售代理资格认可证书定期年检事宜作为我公司代理人。

代理权限为:以(代理企业名称) 名义申请办理(一、二) 类航空(客、货、客货) 运销售代理资格认可证书定期年检有关事宜的具体手续。

被委托人姓名:

联系方式: 电话: 传真: 委托公司名称:(签章)

法定代表人:(签章)

委托期限:

时间: 年 月 日

精选公司授权委托书模板汇编 篇31

x公司:

现委托下述受委托人在我单位与贵公司办理货款(合同号:)结算事项中,作为我单位的代理人,代理与贵公司办理银行转账支票、承兑汇票等货款结算的`手续。

受委托人签名:

身份证号码:

住址:

电话:

委托单位:

法定代表人:

日期:

精选公司授权委托书模板汇编 篇32

公司授权委托书格式范文

致:_________________公司 我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。

本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。 代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名:

性别:

年龄:

职务:

身份证号码: (代理人签字样本)

日期:年月日

竞标申请人(盖章):

法定代表人(签字):

附:委托代理人身份证复印件 【授权委托书的格式】

精选公司授权委托书模板汇编 篇33

[ ]第 号

兹有我单位 同志(性别: 年龄: 职务: )代表我方与贵单位联系、洽谈及建设 工程业务。法人授权委托书委托范围:联系、洽谈、建设工程业务。

授权权限:在委托范围内,依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。

有效期限: 年 月 日至 年 月 日 代理人无转委托权,特此委托!

此致

敬礼

法人单位(盖章) 法人代表(盖章)

年 月 日

精选公司授权委托书模板汇编 篇34

X公司:

兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:2019年**月**日-201*年**月**日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行:(电脑打印,不可手写)XX银行支行

精选公司授权委托书模板汇编 篇35

致:_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名: 性别:

年龄: 职务:

身份证号码:

(代理人签字样本)

日期: 年 月 日

竞标申请人(盖章):

法定代表人(签字):

附:委托代理人身份证复印件

公司个人授权委托书

兹因患者因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国

确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

以供----之用。

此 致医院

委托人: (签章)身份证号:

户籍地:

受委托人:

身份证号:

户籍地:

电 话:(1)(2)

年月 日

委托人证件影印本受托人证件影印本

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