委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______性别：_______工作单位：______________住址：______________电话：______________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_______
_______年____月____日
注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限;
2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。
委托单位名称：______________住所地：______________
法定代表人(负责人)姓名：_______职务：______________
受委托人姓名：_______性别：_______
工作单位：______________住址：______________电话：______________
现委托_______在我单位与_______因_______纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委托单位：(盖章)
法定代表人：_______(签名或盖章)
_______年____月____日
附：
代理人：______________
住址：______________
电话：______________
代理人：______________
住址：______________
电话：______________
注：
1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。
3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
_______人民法院：
你院受理的_______与我一案，依照法律规定，特委托(性别：_______年龄：_______工作单位：_______职业：_______住址：_______)为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
委托人：_______
受委托人：_______
_______年____月____日