人民政府行政复议办公室：_________________
你单位受理申请与人力资源和社会保障局工伤认定行政复议一案,依照法律规定,特委托：
下列人员为我(单位)的代理人
(1)姓名：_________________性别：_________________民族：_________________
出生年月：_________________工作单位：_________________
职务：_________________电话：_________________
(2)姓名：_________________性别：_________________民族：_________________
出生年月：_________________工作单位：_________________
职务：_________________电话：_________________
委托事项与权限：_________________
委托人：_________________
受委托人：_________________
__________年_____月_____日
注：
(1)一般代理为：_________________代为参加行政诉讼、代为签收法律文书
(2)特别授权为：_________________代为行政复议、代为承认、放弃、变更、增加行政复议请求、进行和解、提起行政诉讼、代为签收法律文书等。
本人于_____年_____月(性别：_________________日因，身份证号码：_________________)发生事故，现委托联系电话：_________________(性别：_________________，身份证号码：_________________;);送达地址：_________________前往贵局办理本人的工伤认定申请。委托事项：_________________□提交工伤事故报告;□申请工伤认定;□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项。
委托人签章：_________________(签名、印指模)
日期：_________________
受委托人签章：_________________(签名、印指模)
日期：________________
申请人：_________________
被申请人：_________________
请求事项：_________________
事实和理由：_________________
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
附：_________________一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
工伤赔偿的相关知识：_________________
工伤赔偿标准工伤保险待遇标准