委托单位名称_______
住所地_______
法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______
受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______
工作单位：_____________________
住址：_____________________
电话：_____________________
现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
委托单位： 公章
受委托人：
年 月 日
工伤认定报销委托书：_____________人力资源和社会保障局：________________
本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：_____________
性别：________________
联系电话：_____________
工作单位及职务：_____________
经常居住地：_____________
委托权限：________________
委托人：_____________
日期：________________年__________月__________日
受委托人：_____________
日期：________________年__________月__________日
委托人：_________________签订地点：_________________
受托人：_________________签订时间：_________________
第一条?委托人委托受托人处理事务。
第二条?受托人处理委托事务的权限与具体要求
_________________________________________
第三条?委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四条?委托人(是/否)允许受托人把委托处理的事务转委托给第三人处理。
第五条?受托人有将委托事务处理情况向委托方报告的义务。
第六条?受托人将处理委托事务所取得的财产转交给委托人的时间、地点及方式
________________________________________
第七条?委托人支付受托人处理委托事务所付费用的时间、方式
________________________________________
第八条?报酬及支付方式
________________________________________
第九条?本合同解除的条件
________________________________________
第十条?违约责任
_______________________________________
第十一条?合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第___种方式解决：
提交_____委员会_____;
依法向人民法院起诉。
第十二条?其他约定事项
第十三条?本合同未作规定的，按《_____》的规定执行。
委托人(章)：__________________________
住所：________________________________
法定代表人(签字)：___________________
电话：________________________________
开户银行：___________________________
编码：___________________________
受托人(章)：__________________________
住所：________________________________
法定代表人(签字)：___________________
电话：________________________________
开户银行：___________________________
编码：___________________________
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