检验委托书（通用5篇）
编号：GDIDC/TT·342
以下由委托方填写：
检品名称
检品批号
生产单位/产地
检品数量
委托方全称
（盖章）
委托人
检验目的
中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他：
剂 型
检验项目
有效期至
药品规格
检验时限
个工作日
包装规格
检品贮藏条件
包装材料
检验费用
检验依据
委托单位地址
邮编
联系电话
手机
传真
提供对照品
中检所对照品□
工作对照品□
对照品
分析单
有□
无□
提供的资料
委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□
药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□
其他：
报告方式
《广东省药品检验所检验报告》□
以下由本所填写：
受理人/日期
（药检所盖章）
主检科室
中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□
分包项目
客户意向：
同意□
不同意□
分包单位
备
注
说明：1.请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
以下由委托方填写：
检品名称
检品批号
生产单位/产地
检品数量
委托方全称
（盖章）
委托人
检验目的
中药保护□ 进口分装□
进口临床前□ 招标□ 销售□
其他：
剂 型
检验项目
有效期至
药品规格
检验时限
个工作日
包装规格
检品贮藏条件
包装材料
检验费用
检验依据
委托单位地址
邮编
联系电话
手机
传真
提供对照品
中检所对照品□
对照品
有□
工作对照品□
分析单
无□
提供的资料
委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□
药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□
其他：
报告方式
《药品检验所检验报告》□
以下由本所填写：
受理人/日期
（药检所盖章）
主检科室
中药室□
化学室□ 抗生素室□
生检生化室□
药理室□ 研究室□
分包项目
客户意向：
同意□
分包单位
不同意□
备
注
说明：1.请仔细阅读《药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书;
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效;
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
编号：GDIDC/TT·342
以下由委托方填写：
以下由本所填写：
说明：1.请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
检测编号：________________________
委托单位：________________________
地址：____________________________
邮政编码：________________________
联系人：__________________________
电话：____________________________
传真：____________________________
生产单位：________________________
产品名称：________________________
商标：____________________________
规格型号：________________________
样品批号：________________________
检验依据：________________________
样品数量：________________________
来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样
样品存储：________________________
特殊要求：□ 无 □ 有
检验项目□ 全项目□ 部分项目
检验类别
1.委托检验 2.注册检验 3.注册换证检验 4.进口注册检验 5.认证检验 6.认证监督检验 7.监督抽查检验 8.其它
委托方提供的资料
□标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它
样品是否保密：□是 □否
样品是否回收：□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否
取报告方式：□自取 □邮寄
样品状态：________________________
分包项目及单位：________________________
检验费_____________元
收费情况：________________________
报告预期提交日期_______
备注
合同规约
1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份.2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.3.本单同时为取报告及退样凭证.4.送样检验中心只对来样负责.5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.6.若中断检测,费用按实际完成项目计算.
委托人及日期：______________________
承办人及日期：______________________
领样单位：__________________________
数量：__________________________
领样日期：______________________
样品状态：______________________
报告顺序：______________________
领样人签字：____________________
退样数量及日期：________________
签字
一室：______________________
共______页第______页
二室：______________________
共______页第______页
三室：______________________
共______页第______页
四室：______________________
共______页第______页
要求报告完成日期：______________
收报告人及日期：________________
留样地址：______________________
留样日期：______________________
销毁批准人及日期：______________
销毁人及日期：__________________
备注：
联系地址：__________________
邮政编码：__________________
电话：______________________
传真：______________________
收款单位：__________________
开户行：____________________
帐号：______________________
一、协议双方
甲方(受委托方)：
乙方(委托方)：
二、协议事项
1、乙方自愿委托甲方对乙方送检样品进行检测，按协议每次送检时支付甲方检测费用。
2、甲方负责按甲方所能够检测项目和方法范围内，对乙方要求检测的项目进行检测，并出具体检测报告。
二、甲方的权力和义务
1、负责按乙方要求或指定的检测方法检测乙方所送的样品，检测结果仅对所送样品负责。
2、承诺在相应项目检测周期内完成检测工作，并向乙方客观准确地出具检测报告，检测结果仅对所送样品负责。
3、如因仪器故障或因其他人力不可抗拒因素，导致未能按时出具检测报告，应及时通知乙方，并尽可能采取补救措施。对于服务中的任何缺陷，甲方应为重新履行服务。如甲方不能按其保证重新履行服务，乙方有权收回已付给甲方的该有缺陷的服务费用。
4、保证不向除乙方以外的任何单位或个人泄露乙方的检测结果、及其他相关信息，除乙方同意将保密信息披露给市场，及法律要求外。
三、乙方的权力和义务
1、负责向甲方送样，办理委托送检手续。
2、确定检测项目：T3、T4、TSH三项、尿微量蛋白、C反应蛋白(CRP)、果糖胺(GSP)、血清C—肽(C—P)、葡萄糖耐药实验(OGTT)、血清叶酸(FOL)、乙肝五项(定量)、抗精子抗体淋球菌DNA、胸腹水常规、关节腔常规、脂肪酶(LPS)
3、按协议规定的收费标准向甲方支付检测费用。
4、若乙方的产品与其规定不符，乙方要对因检测该样品而导致的实验室仪器和设备的直接损害承担全部责任。乙方应保证其送检样品，不得因检测产品的丢失或损害向甲方索赔。所有样品均被保留六个月或其它由该种样品特性决定的适当期限。在此期限后，样品应由甲方销毁。
5、乙方应当在送检周期完毕后15天内领取检测报告或结果通知单。否则视为自动放弃领取报告或结果单，由甲方销毁。如对检测报告有异议，需在收到报告之日起15个工作日内以书面形式向甲方提出。如15天内未收到异议和缺陷通知，甲方将免除所有义务。
四、检测项目及费用
1、检测项目按每份样品实际需检测的项目计算。
2、每个检测项目的费用按国家发改委财政文件有关规定执行。协议有效期内若国家发改委财政文件有修改，则按照修改后的文件执行。
五、协议效力：
本协议将从签署之日起生效，并在两年内客户支付服务费用的义务下保持有效。任何一方在至少提前三十天书面通知另一方的前提下，可以在任何时间终止协议。若客户终止次协议，甲方将完全的和绝对的免除所有完成服务及提供分析报告的义务。本协议形成了双方的完整协议，取代双方的口头约定、提案或陈述。其它法令、文件、习惯或惯例均不得被视为是对本协议的修改或变更。
六、不可抗力：
任何一方如因超出其合理控制范围的事件而致未履行协议，不视为违反协议。就本协议的目的而言，这些事件应包括，但不限于，超出双方控制范围的天灾、巨灾、相关法律和法规的变更、火灾或其他“不可抗”的事件。
七、所服从的法律以及法律费用：
本协议应服从中华人民共和国相关法律的规定并按中华人民共和国相关法律来解释。双方因本协议而导致的任何争议应共同协商解决，若无法在三个月内解决争议，双方应将争议交由仲裁机构处理。在仲裁期间，双方应继续履行除争议条款之外的其它条款。胜诉方应从违约方获得法律费用和成本的合理补偿。
八、甲、乙双方对上述内容确认无异议。未尽事宜，双方另行协商解决。
九、本协议加盖甲、乙双方公章，经法人(或法人授权委托人)签名后生效。
甲方：
乙方：
日期：_年_月_日
日期：_年_月_日