日期：19年月日原借款凭证编号：
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│收│名称││付│名称││
│款├────┼─────────┤款├────┼──────────┤
│单│帐号││单│帐号││
│位├────┼─────────┤位├────┼──────────┤
││开户银行│││开户银行││
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│还款日期│年月日│借款合同号││
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│偿还金额│人民币：│付利息│人民币：│
││（大写）││（大写）│
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││人民币：│千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│
│本息合计│（大写）├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
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│││
│备注：│会计分录：│
││（收入）＿＿＿＿＿＿＿│
│││
││对方科目（付出）＿＿＿＿＿户│
│││
││会计复核记帐│
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注：此凭证共有四联
第一联信贷员留存凭以登记备查簿
第二联银行收回贷款本金凭证
第三联银行收回贷款利息凭证
第四联给企业回单