代表______________号船舶(船旗国：______________船籍港：______________ )(地址：______________电话：______________电传：______________传真：______________邮政编码：______________)
同代表______________号船舶(船旗国：______________船籍港：______________ )(地址：______________电话：______________电传：______________ 传真：______________邮政编码：______________)(或者)
代表______________的财产所有人(地址：______________电话：______________电传：______________传真：______________邮政编码： )
达成协议如下：
第一条 双方当事人同意将 号船舶同 号船舶于_____年_____月_____日_____时(格林尼治时间或北京时间)在 地方发生碰撞而产生的一切争议包括当事人应负的责任和有关赔偿损失的金额，提交中国海事仲裁委员会裁决。
第二条 为请求赔偿的损失进行财产保全，双方同意由于_____年_____月_____日前向 提交 保证金或担保;由于 _____年_____月_____日前向 提交 保证金或担保。
当事人按照本条第一款规定向对方提供担保并不视为已承认碰撞责任。
如果当事人提供了完全符合第一款规定的担保，另一方不得向法院申请扣押对方所拥有的船舶和财产。
第三条如果双方对本协议第二条第一款没有达成协议，或者虽然双方达成协议，但一方没有收到对方提供的担保，或者担保逾期失效，本协议第二条第三款将不适用。
第四条双方同意对方当事人对本方的碰撞损害进行检验并给予方便。
第五条仲裁程序应当依照中国海事仲裁委员会仲裁规则的规定进行，仲裁委员会的裁决是终局的，对各方均有约束力。
第六条除另有明确约定外，本协议和根据本协议进行的仲裁适用中华人民共和国法律。
第七条本协议前言中所列名称、地址、传真号、电传号或邮或编码如有变更，应立即通知中国海事仲裁委员会和对方。否则，一切按该地址邮寄的信件、文件等及按该号码传送的传真和电传，仲裁委员会或仲裁庭认为已经超过合理的时间即视为已经送达。
签字：_______________签字：_______________
时间：_______________
仲裁委员会
有关技术合同仲裁委员会：根据《技术合同仲裁机构管理暂行规定》，现将《技术合同仲裁文书(试行)》关送你们，请参照执行。附件：《技术合同仲裁文书(试行)》国家科委技术合同仲裁委员会一九九二年六月十九日附件一：技术合同仲裁委员会申请仲裁须知如果你单位/你拟通告仲裁解决争议，请按仲裁规则办理申请手续，注意事项如下：一、按本会提供申请书格式填写仲裁申请。申请书、合同副本、仲裁协议、代理委托书及有关材料一式五份。二、复印件及附页规格应与申请书规格相同。三、递交申请书时，按规定交纳仲裁费。(本会户名：开 户 行： 帐 号)。汇款时应写明详细地址和单位。技术合同仲裁委员会年 月 日附件二：技术合同仲裁委员会仲裁申请书( )申字第 号
根据____年____月____日双方达成的书面仲裁协议(见附件)，特申
请仲裁。------------------------------
|申诉人(全称)| (印章) |
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|地 址 | |邮 编| |
|-------|-----------|---|----|
|电 话 | |传 真| |
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|法定代表人 | |电 话| |
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|委托代表理人 | |电 话| |
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反请求申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。
请求事项：
(一)依法裁决反请求被申请人_________________
(二)依法裁决反请求被申请人承担反请求仲裁费用。
事实与理由：
此致
_________________仲裁委员会
反请求申请人：_________________(签字或盖章)
_____年_____月_____日