工程消防安全协议书（精选7篇）
甲方：
乙方：
为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强建设工程的安全生产管理工作，保证安全生产的顺利进行，维护社会稳定和项目工作秩序，明确甲乙双方安全生产的权利和义务，约束不安全状态的行为，根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》《北京市建设工程施工现场消防安全管理办法》《北京市消防条例条例》《北京市施工现场管理“五项标准”》(建设工程施工现场安全防护、场容卫生、环境保护、安全消防及生活区设置和管理标准)，特签定本协议，甲乙双方共同遵守执行。
第一章安全管理目标
1、杜绝重大安全事故，因工死亡责任指标为零;
2、重伤频率控制在万分之三以下，负伤频率控制在千分之四以下;
3、现场内的安全隐患整改率必须保证在时限内达到100%，杜绝现场重大隐患的出现;
4、现场内不发生火灾事故，火险隐患整改率必须保证在时限内达到100%;
5、不发生重大中毒事故以及群发性传染病;
6、必须保证施工现场文明安全施工;
7、确保总包方CI战略的要求。
第二章通用条款
一、甲方的责任和权务
1、认真贯彻执行《中华人民共和国治安管理处罚条例》和《北京市消防条例》等法律、法规及各级政府有关规章、制度、规定。
2、甲乙双方在乙方进入现场5日内，签定本协议，明确双方责任和义务，并协助乙方办理“三证”。
3、甲方对施工现场统一管理，乙方接受甲方的监督管理和公安机关、消防部门的监督检查。
4、向乙方人员传达政府法律、法规、规定和本单位有关消防安全的管理制度。
5、甲方要协助乙方对其全体人员进行治安、消防教育，提高乙方全体人员的治安、消防意识。
6、贯彻落实消防责任制，建立健全消防安全制度，组织消防安全检查，发现问题后要求乙方定人、定时、定措施加以整改。
7、甲方采取定期和不定期检查结合的方式对乙方工作进行检查，要求有记录、有整改、有复查。在检查过程中，对乙方的违章行为，甲方可视其情节轻重，依照本单位安全生产奖惩制度，给予责令整改、罚款、停工整顿、勒令退场等相应的处罚。
8、依照国家安全技术标准，在本工程施工全过程中对乙方的工作进行检验、监督和指导。甲方管理人员有权制止违章，因乙方不服从管理造成的一切损失由乙方负责赔偿。
9、甲方有权要求立刻撤换现场内任何分包方中不遵守、执行北京市政府相关部门及行业主管部门发布的安全条例和指令的人员，若非有甲方书面同意，此人不得再受雇于现场内工作。
二、乙方的责任和权务
1、遵守甲方消防安全制度，认真贯彻执行法律、法规、规定的要求，接受甲方和公安、消防部门的检查。
2、进入现场5日内必须签定本协议，明确双方责任与权利。为甲方提供准确的人员花名册和消防安全组织机构名单。若人员需要变动，必须提出计划报告甲方更新花名册，同时积极配合甲方对新进场人员进行安全教育，考核合格后方可上岗。
3、服从甲方的安全生产管理工作，执行甲方各项安全管理规章制度。因乙方不服从甲方管理导致生产安全事故的，由乙方承担主要责任。
4、必须执行北京市《外地来京人员务工管理规定》的要求，必须是具备全套进京手续的合法的城建制队伍。
5、必须配备消防安全管理人员，按照己方人数的20%建立义务消防队，班组设义务消防员。义务消防队要熟悉消防器材和设施的位置，熟知使用方法。
6、认真落实国家及上级部门有关安全生产的各项要求，做好对作业人员的消防安全教育，教育本队人员提高消防安全意识，并有记录。接受入场教育并积极配合甲方对己方作业人员各阶段的教育培训工作。
7、乙方人员自觉遵守门卫出入制度，服从检查。
8、针对本工程特点建立施工现场各项安全管理制度，消防安全实到人。按照甲方的要求建立自身的定期和不定期的消防安全检查制度，并严格贯彻落实。
9、乙方生产、生活用电要由甲方安排或指定正式电工安装，并符合防火要求。严禁使用电炉，使用其他电热器具必须经甲方书面同意。宿舍不准私自乱拉用电线，保持用电器完整无损。
10、乙方生产、生活用火必须符合防火要求。明火作业必须事先通过甲方办理用火手续，清除易燃物，指派看火人员，并携带灭火器具。严禁乙方无证进行电气焊操作。
11、油漆、稀料、防水卷材等易燃易爆、剧毒物品必须按甲方要求存放，制定相应的领退料制度，并严格执行领退料手续，做好相应的记录，按月上交甲方。
12、冬季取暖按甲方安排统一安装，验收合格后方可使用，严禁私自使用各种取暖手段。
13、乙方要在现场甲方指定地点堆放材料，保持消防通道畅通，严禁圈占、埋压、私自动用消防器材和设施。现场和宿舍保持干净，及时清理各种易燃易爆物品。
14、本工程施工期间不得发生打架、欧斗、流氓、赌博、盗窃、吸毒等违法犯罪活动，不得参与任何邪教组织，不得窝藏坏人及赃物，不得传播淫秽物品，不得妨碍公安部门的正常检查工作。若有违犯人员，乙方自行解决并承担一切责任，给甲方造成的社会影响承担责任。
15、作业人员有权对施工现场的作业条件、作业程序和作业方式中存在的消防隐患向甲方提出建议。在施工中发生危及人身安全的紧急情况时，作业人员有权立即停止作业或者在采取必要的应急措施后撤离危险区域。
16、乙方作业人员必须遵守甲方各项安全生产管理制度，遵守安全规程。乙方若因自己人员违反甲方安全生产的管理而受到处罚的，必须服从;拒绝在罚款单上签字或对甲方安全生产管理工作态度恶劣的，将受到双倍处罚;罚款以现金形式或在乙方应得工程款中扣除。乙方要依照己方安全生产管理规定对违章人员进行处理，而且在其再次作业前进行安全生产教育并必须有教育记录。
第三章协议有效期
本协议自签定之日起生效，至本工程竣工终止。
第四章补充条款
甲方：
法人或委托人：
年月日
乙方：
法人或委托人：
年月日
本条款一式三份，签字盖章后有效。
甲方：(以下简称为甲方)
乙方： (以下简称为乙方)
为了确保施工安全，保障施工现场及周围相邻房、物、财产安全及施工队伍的人身、财产安全和工程质量。根据国家法律、法规和有关安全生产、劳动保护等有关制度，经甲乙双方协商一致，达成如下协议，共同遵守。
一、乙方严格按照《中华人民共和国消防法》及有关制度，规范施工现场，做好消防基础设施及应急准备工作。
二、施工过程中的安全生产，由乙方全权负责管理，甲方积极协助乙方，创造良好的施工条件。
三、甲方的权利和义务：
1、甲方在工程开工前应对施工情况、安全制度等进行安全技术交底，监督乙方做好施工队伍消防安全生产、遵纪守法、严守规章制度等教育，协调乙方与城管、公安、消防等关系，确保施工现场周边居民的安全。
2、甲方会同消防安全管理部门对乙方施工现场、居住区、材料加工区的安全生产，遵纪守法等情况实施监督，发现有违反操作规程和机械设备、工具不符合安全规定等问题时，甲方有权予以纠正直至停工整顿，所产生的后果和损失全部由乙方负责。
四、乙方的权利和义务：
1、乙方必须持有当的劳动部门颁发的《施工作业安全资格证书》。并制定施工现场、生活区、材料加工区消防安全制度，设置危险作业区的警示标志，明确消防负责人的责任和权利。
2、乙方必须配备专职或兼职的安全员，对施工过程中的消防安全生产实施全面管理。
3、工程施工所需要的机械设备、工具、劳动防护用品均由乙方自备，乙方自备的施工机械设备、工具等必须符合国家安全标准的规定，并制定切实可行的定期保养维修制度。
4、乙方在施工中从事电气、焊接、起重机械、锅炉压力容器、木工、登高架设、机动车辆(含无交通牌照的厂内机动车辆和机具)等特种作业人员，必须持有上级主管部门核发的《安全技术操作证》或《驾驶证》上岗，所有现场工作人员必须按规定穿戴劳动防用品。
5、乙方木工棚、钢筋棚应符合防火安全要求，刨花、木屑、锯沫要及时清理，做到工完料清，易燃物品必须设专人负责，并采取相应的防火措施，设立明显的防火标志，落实防火负责人。
五、施工过程中发生消防事故、人身伤亡事故等，甲乙双方必须立即上报各自的上级主管部门和工程所在的消防部门或劳动部门(死亡事故必须及时上报工程所在人民检察院)，同时保护好事故现场，经消防部门或劳动部门等检查同意后方可拆除，事故调查以乙方及其上级主管部门为主，甲方及有关部门酌情派人参加。事故原因查清后，甲方退出调查组，所有的善后处理工作均由乙方负责。
六、本协议一式六份，甲乙双方各执二份，上报消防等有关部门二份。
甲方：
甲方代表：
乙方：
乙方代表：
年 月 日
以下是一份简易安全协议书范本：
甲方：_______________乙方：_______________
为明确甲乙双方的安全责任，保护甲乙双方的合法权益，保证活动的顺利开展，依据有关法律法规，甲乙双方达成如下安全责任协议：
一、甲方责任
1.保障活动期间的饮食安全和饮食卫生，保证向乙方提供的食物和饮水符合卫生标准。
2.保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施或提供治疗条件。
3.保障活动期间的组织实施安全，活动器材、用品等符合安全要求，明确提醒队员注意安全。违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。
二、乙方责任
1.在甲方指定地点和区域活动，不掉队，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动，如果离开指定范围，自愿承担责任。儿童至少有一成人同行，离队时候请示营长同意。归队时立即销假。
2.活动中不得有任何危及他人或自身安全的行为。不在危险的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。
3.不得隐瞒自己的病史及自身的生理变化。如身体有任何不适或其它特殊情况，须及时向工作人员报告。违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。
三、其它责任甲方为乙方购买了意外伤害险和意外医疗险，符合保险理赔标准的，由保险公司按照规定予以赔偿，甲方不另承担责任。非甲方组织不当、或乙方自发、或不可抗力导致的乙方生病、受伤以及经济损失等情况，甲方不承担责任。
四、本协议有效期同乙方所参加的活动时间，从乙方报到时生效，活动结束时自动失效。提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。
五、本协议随报名通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。乙方未满18周岁，应由监护人或临时监护人代签。本协议一式两份，双方签名盖章后有效，各执一份。
甲方签章：_______________乙方签名：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
一、防火安全检查制度
1、日常消防检查可结合安全生产检查进行。
2、项目部防火检查每月不少于一次，由项目部防火责任人组织执行。
3、岗位防火检查由操作工结合清洁卫生、文明生产对本岗位的防火安全随时进行检查。
4、对查出的火险隐患要定时整改，本部门难以解决的要及时按级上报。
5、安全部门要把每次安全检查的情况进行记录，把火险隐患的整改措施备案并存于防火档案。
二、项目部防火责任人职责
1、负责对本项目部的防火安全教育工作，普及消防知识，保证各项防火安全制度的贯彻执行。
2、每月组织一次防火安全检查，发现隐患立即督促整改。
3、配制本项目部的消防器材，保证器材完整好用，不得随便挪用。
4、本项目部内发生火灾事故，必须负责查明原因，分清责任，对事故责任者提出处理意见，并及时上报公司。
5、每季度召开各班组防火责任人会议，分析防火安全工作情况，布置下季的防火安全工作。
三、班组级防火责任人职责
1、落实项目部所布置的防火工作，检查和监督本班组人员执行防火安全制度情况。
2、负责检查本班组成员所操作电气机械设备的防火安全装置，运转和安全使用，并监督和检查易爆物品的使用管理工作。
3、督促做好本班组日常防火安全检查工作，发现问题及时处理。
4、发生事故立即补救，并及时向项目部防火责任人汇报。
四、易燃、易爆、剧毒物品管理制度
1、漆类、油类、香蕉水类等到各种易燃品进工地后必须立即进专用仓库，并按指定位置存放，各领用部门严格控制限额领料，施工现场内易燃品不宜存放过量，不用物品应退回仓库，不准到处乱放。
2、氧气要注意安全运输，进工地后由电焊部门负责保管，氧气瓶使用后应做好标记，不准乱放。
3、如有违者或不负责任而造成损失，根据情节轻重给予处分。
五、焊工防火安全管理制度
1、焊工必须经过专门培训，经考核合格后，持证上岗。
2、焊工在工地现场操作时，必须按有关规定要求执行，严格执行动火审批制度。
3、对存有危险性物资的场所，焊工应采取相应的防爆电气设备，掌握防爆电气设备的原理。
六、仓库保管员防火安全管理制度
1、仓库内物资储存要分类、分堆、分垛，各类物资需标有标识，主通道不小于1.5m，次通道不小于0.5m，严禁超储。
2、仓库要有足够的消防器材和充足的消防水源，在消防设施的附近严禁堆放其他物品，仓库职工会使用各类消防器材。
3、仓库内要保持清洁，可燃废物要及时清除。
七、消防器材的管理制度
1、消防器材要放在指定位置，不准随意移动和挪作他用。
2、要加强检查和保养，每月检查一次，每半年保养一次，发现消防器材损坏，缺少应及时上报，并及时恢复良好。
__________工程公司盖章：
负责人签字：
______年____月_____日
甲方：房地产开发有限公司(以下简称为甲方)
乙方：分公司 (以下简称为乙方)
为了确保施工安全，保障施工现场及周围相邻房、物、财产安全及施工队伍的人身、财产安全和工程质量。根据国家法律、法规和有关安全生产、劳动保护等有关制度，经甲乙双方协商一致，达成如下协议，共同遵守。
一、乙方严格按照《中华人民共和国消防法》及有关制度，规范施工现场，做好消防基础设施及应急准备工作。
二、施工过程中的安全生产，由乙方全权负责管理，甲方积极协助乙方，创造良好的施工条件。
三、甲方的权利和义务：
1、甲方在工程开工前应对施工情况、安全制度等进行安全技术交底，监督乙方做好施工队伍消防安全生产、遵纪守法、严守规章制度等教育，协调乙方与城管、公安、消防等关系，确保施工现场周边居民的安全。
2、甲方会同消防安全管理部门对乙方施工现场、居住区、材料加工区的安全生产，遵纪守法等情况实施监督，发现有违反操作规程和机械设备、工具不符合安全规定等问题时，甲方有权予以纠正直至停工整顿，所产生的后果和损失全部由乙方负责。
四、乙方的权利和义务：
1、乙方必须持有当的劳动部门颁发的《施工作业安全资格证书》。并制定施工现场、生活区、材料加工区消防安全制度，设置危险作业区的警示标志，明确消防负责人的责任和权利。
2、乙方必须配备专职或兼职的安全员，对施工过程中的消防安全生产实施全面管理。
3、工程施工所需要的机械设备、工具、劳动防护用品均由乙方自备，乙方自备的施工机械设备、工具等必须符合国家安全标准的规定，并制定切实可行的定期保养维修制度。
4、乙方在施工中从事电气、焊接、起重机械、锅炉压力容器、木工、登高架设、机动车辆(含无交通牌照的厂内机动车辆和机具)等特种作业人员，必须持有上级主管部门核发的《安全技术操作证》或《驾驶证》上岗，所有现场工作人员必须按规定穿戴劳动防用品。
5、乙方木工棚、钢筋棚应符合防火安全要求，刨花、木屑、锯沫要及时清理，做到工完料清，易燃物品必须设专人负责，并采取相应的防火措施，设立明显的防火标志，落实防火负责人。
五、施工过程中发生消防事故、人身伤亡事故等，甲乙双方必须立即上报各自的上级主管部门和工程所在的消防部门或劳动部门(死亡事故必须及时上报工程所在人民检察院)，同时保护好事故现场，经消防部门或劳动部门等检查同意后方可拆除，事故调查以乙方及其上级主管部门为主，甲方及有关部门酌情派人参加。事故原因查清后，甲方退出调查组，所有的善后处理工作均由乙方负责。
六、本协议一式六份，甲乙双方各执二份，上报消防等有关部门二份。
甲方：
甲方代表：
乙方：
乙方代表：
年 月 日
建设单位(甲方)：
承建单位(乙方)：工程有限公司
一、 本合同以《中华人民共和国民法典》和《四川省公共安全技术防范管理办法》以及中华人民共和国的其它相关法律法规为依据。
二、 甲方委托乙方设计、施工 视频监控管理系统工程
三、工程概况
1、 工程地点：
2、 工程内容： 双方确定的方案(视频监控系统的材料、设备提供、综合布线、施工、安装、调试及服务)
四、工程造价
本工程按双方确认的设计方案视频监控系统内所有内容实行包干价，在工程量无增减的情况下工程包干总价为 ￥ 元 (大写： )。
五、工程项目实施
每个项目实施须随着该项目的建设过程同步进行。项目经理要严格制定施工组织计划并认真执行，要求每一位工程技术人员必须服从甲方的协调管理。
完成公共线路部分后应立即进行技术参数测试，以避免极为复杂的
公共线路工程返工，为楼层、室内布线进场打好基础。
公共线路完工后，应立即进行室内布线，并同时对已具备安装条件的部分系统设备安装调试。
六、竣工验收：
合同签定后，乙方进场施工，预计工期 天。该系统所有设备安装调试完毕，由乙方通知甲方组织人员按双方确认的设计方案内容及相关国家标准进行测试、验收，各系统运行正常，甲方在乙方的验收证书上签字。
工程竣工后，提交工程竣工资料一式两套，会同甲方一同参加验收工作，验收合格后，交付使用。
七、结算方式：
七、结算方式：
本工程由乙方全额垫资，合同签定后，乙方施工队伍及材料进场施工，待本工程竣工验收合格3日内，由甲方向我公司一次性支付工程款总额的95%￥ 元;工程款余额5%作为系统质保金，质保期间乙方按合同约定履行售后承诺，质保期期满3日内一次性支付给乙方￥ 元。
八、甲乙双方责任及义务：
甲方责任：
1、向乙方提供施工场地、用电的方便;
2、负责施工中与各工作的协调;
3、负责工程的竣工验收组织工作。
4、甲方已确认的设计方案和施工方案在施工过程中甲方如有变更应出式书面通知乙方，如涉及相关的经费由甲方负责。
乙方责任：
1、进场后所有施工人员必须服从甲方的协调管理。
2、严格按照设计方案及国家、行业现行施工、规范、规程进行施工，确保施工质量，正常情况下乙方应保证系统工程如期完成。
3、规范地完善施工、竣工资料。
4、乙方严格按照国家相关规定，进行规范施工，规范管理，自行对施工采取有效的安全防护措施。确保施工安全，杜绝一切安全事故，在施工过程中发生的一切安全事故，由乙方承担安全事故责任。
5、乙方为甲方培训2-3名管理人员，参与乙方设备安装调试，达到懂得管理应用、操作、基本维护和应急处理方式。
6、乙方在施工过程中要文明施工，有义务保护甲方已完成品。
九、违约责任：
合同生效后，甲、乙双方均应严格遵照执行，任何一方中途单方面终止合同，须按《民法典》规定向对方承担赔偿责任。
十、工程保修：
1、系统有障碍时，甲方可通过服务电话或其它方式通知乙方，乙方在8小时内到现场进行响应处理，所有障碍申告均有详细记录备查。系统投入使用后，每季度由乙方派专职巡检工程师对公共设备进行巡检、测试、清洁等工作，并对用户进行征求服务意见回访，做好巡检记录。乙方所派工作人员须佩证上岗，便于甲方识别及配合工作。
2、整套系统自验收交付之日起免费“三包”维护二年，期满后，乙方对该系统进行代理维护，收取维护工本费，收费标准另行友好协商。
十一、附则
1、甲乙双方应严格遵守本协议的条款，如有违约按民法典相关条款执行，凡与本合同或执行本合同过程中发生的争议，通过友好协商解决，如协商不能解决，可向甲方所在地的法律部门提起诉讼。
2、本合同一式二份，甲方、乙方各执一份。自双方签字盖章之日起正式生效。合同如有未尽事宜，双方协商解决。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
甲 方 代 表： 乙 方 代 表：
电 话： 电 话：
户名：
开户行：
帐 号：
年 月 日 年 月 日
建设单位(甲方)：
承建单位(乙方)：泸州星灵安防工程有限公司
一、 本合同以《中华人民共和国民法典》和《四川省公共安全技术防范管理办法》以及中华人民共和国的其它相关法律法规为依据。
二、 甲方委托乙方设计、施工 视频监控管理系统工程
三、工程概况
1、 工程地点：
2、 工程内容： 双方确定的方案(视频监控系统的材料、设备提供、综合布线、施工、安装、调试及服务)
四、工程造价
本工程按双方确认的设计方案视频监控系统内所有内容实行包干价，在工程量无增减的情况下工程包干总价为 ￥ 元 (大写： )。
五、工程项目实施
每个项目实施须随着该项目的建设过程同步进行。项目经理要严格制定施工组织计划并认真执行，要求每一位工程技术人员必须服从甲方的协调管理。
完成公共线路部分后应立即进行技术参数测试，以避免极为复杂的
公共线路工程返工，为楼层、室内布线进场打好基础。
公共线路完工后，应立即进行室内布线，并同时对已具备安装条件的部分系统设备安装调试。
六、竣工验收：
合同签定后，乙方进场施工，预计工期 20 天。该系统所有设备安装调试完毕，由乙方通知甲方组织人员按双方确认的设计方案内容及相关国家标准进行测试、验收，各系统运行正常，甲方在乙方的验收证书上签字。
工程竣工后，提交工程竣工资料一式两套，会同甲方一同参加验收工作，验收合格后，交付使用。
七、结算方式：
七、结算方式：
本工程由乙方全额垫资，合同签定后，乙方施工队伍及材料进场施工，待本工程竣工验收合格3日内，由甲方向我公司一次性支付工程款总额的95%￥ 元;工程款余额5%作为系统质保金，质保期间乙方按合同约定履行售后承诺，质保期期满3日内一次性支付给乙方￥ 元。
八、甲乙双方责任及义务：
甲方责任：
1、向乙方提供施工场地、用电的方便;
2、负责施工中与各工作的协调;
3、负责工程的竣工验收组织工作。
4、甲方已确认的设计方案和施工方案在施工过程中甲方如有变更应出式书面通知乙方，如涉及相关的经费由甲方负责。
乙方责任：
1、进场后所有施工人员必须服从甲方的协调管理。
2、严格按照设计方案及国家、行业现行施工、规范、规程进行施工，确保施工质量，正常情况下乙方应保证系统工程如期完成。
3、规范地完善施工、竣工资料。
4、乙方严格按照国家相关规定，进行规范施工，规范管理，自行对施工采取有效的安全防护措施。确保施工安全，杜绝一切安全事故，在施工过程中发生的一切安全事故，由乙方承担安全事故责任。
5、乙方为甲方培训2-3名管理人员，参与乙方设备安装调试，达到懂得管理应用、操作、基本维护和应急处理方式。
6、乙方在施工过程中要文明施工，有义务保护甲方已完成品。
九、违约责任：
合同生效后，甲、乙双方均应严格遵照执行，任何一方中途单方面终止合同，须按《民法典》规定向对方承担赔偿责任。
十、工程保修：
1、系统有障碍时，甲方可通过服务电话或其它方式通知乙方，乙方在8小时内到现场进行响应处理，所有障碍申告均有详细记录备查。系统投入使用后，每季度由乙方派专职巡检工程师对公共设备进行巡检、测试、清洁等工作，并对用户进行征求服务意见回访，做好巡检记录。乙方所派工作人员须佩证上岗，便于甲方识别及配合工作。
2、整套系统自验收交付之日起免费“三包”维护二年，期满后，乙方对该系统进行代理维护，收取维护工本费，收费标准另行友好协商。
十一、附则
1、甲乙双方应严格遵守本协议的条款，如有违约按民法典相关条款执行，凡与本合同或执行本合同过程中发生的争议，通过友好协商解决，如协商不能解决，可向甲方所在地的法律部门提起诉讼。
2、本合同一式二份，甲方、乙方各执一份。自双方签字盖章之日起正式生效。合同如有未尽事宜，双方协商解决。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
甲 方 代 表： 乙 方 代 表：
电 话： 电 话：
户名：
开户行：
帐 号：
年 月 日 年 月 日