职工工伤伤残鉴定申请认定书【实用3篇】

职工工伤伤残鉴定申请认定书(精选3篇)

职工工伤伤残鉴定申请认定书 篇1

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

No.

一、用人单位

单位名称(盖章):               

社保代码:                   

工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码:              

联系人姓名:             

联系人手机:             

二、受伤职工

姓名:             

性别:            

社保代码:            

身份证号码:            

工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码:

联系人姓名:           

联系人手机:           

三、报送材料

序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

1、申请表一式二份  □

2、用人单位营业执照 □

3、劳动合同  □

4、诊断证明和诊疗资料  □

5、受伤职工身份证  □

6、受伤职工考勤记录  □

7、作息时间  □

8、上下班路线图  □

9、公安交管部门责任认定书  □

10、居住地证明  □

11、证人证言及资格证明  □

12、                □

13、                □

14、                □

15、                □

16、                □

我局于     年      月     日接收到上述打“√”的申报材料

报送人签名:          接收人签名:         

联系电话:           联系电话:          

注:本接收单一式两份,人社部门签收材料后,一份退还申请人。

职工工伤伤残鉴定申请认定书 篇2

甲方: 性别: 出生年月: 年 月 日 身份证码: 家庭住址: 电话:

乙方: 公司住所地: 法人代表:

鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下:

一、赔偿金额:

1、甲、乙双方一致确认,乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币¥ 元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款¥ 元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限:

三、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任:

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字: 日期:

乙方签字: 日期:

职工工伤伤残鉴定申请认定书 篇3

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________

申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日请

求事项:请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

一键复制全文保存为WORD
相关文章