甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)
乙方：_________________(单位)
在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。
第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。
第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。
第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)
第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。
甲方：_________________日期：_________________
乙方：_________________日期：_________________
见证方：_________________日期：_________________
甲方：_________________，性别_______，_______族，_______年_______月出生，住______________，身份证号码为______________，联系电话：_________________。
乙方：_________________，性别_______，_______族，_______年_______月出生，住______________，身份证号码为______________，联系电话：_________________。
年月日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：_________________
一、乙方_______________一次性支付医疗费人民币元(大写：_________________元整)给甲方__________。
二、甲方__________今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。
三、甲方__________今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
甲方：___________
乙方：___________
经双方协商一致，现______(甲方)与________(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计______元。
二、付款时间及(办法)：
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金______元。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的(法律)后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议。
八、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
九、协议附
甲方：___________
乙方：___________
见证人：___________
______年______月______日