法院裁定破产债权申请表（精选34篇）
申报单位(盖章)
申报日期：________年________月________日
单位名称：________________
单位编号：________________
姓名：________________
身份证号：________________
生育(流产)日期：________________
准生证码：________________
出生证号：________________
单位开户名称：________________
结婚证号：________________
单位开户银行：________________
经办人联系电话：________________
单位银行账号：________________
以上信息由单位经办人填写
一胎胞数：________________
胎次：________________
生育津贴月数：________________
生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)
正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□
早产□引产□
孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□
备注：________________
申报单位负责人签名：_________________
________年________月________日
加班申请表
填写日期： 年 月 日
姓名
岗位
部门
加班时间
□法定假日加班 □周休日加班 □工作日加班
预定加班时间
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
加班事由
完成程度
□已完成预定加班工作 □未完成
加班人签字
经理签字
人事专员签字
备注：员工填写加班信息后交由经理签字审批，经理填写完毕后人事专员保管备案。预定加班时间与考勤不符的以考勤记录为准。
1、单位名称：_________________
2、组织机构 统一代码：_________________
3、失业保险经办机构：_________________
4、缴费单位专管员姓名：_________________
5、登记证编码：_________________
6、缴费单位公章：_________________
7、申请日期：_________________
_____________区社会保险基金管理局：
本人姓名：______________，性别：______________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从_____________年__________月至_____________年__________月从事___________________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。
申请人：_________________
联系电话：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
__________派出所：
我是___________，性别：______，年龄：_____岁，身份证号码：_________________，自_______年_______月_______日从________________学校毕业后，在________________居民_______号落户，落户后一直处于无固定职业状态，为生活计，本人自愿申请转为农业户籍，即从________________居民_______号迁至_____________队_______号，村委会同意接收，请派出所审核同意迁出至本人原户籍地落户是荷。同时承诺，所提交的证件及相关材料均属实、合法、有效，复印件与原件一致。
此致敬礼
附申请材料：1、户口复印件2、身份证复印件3、毕业证复印件。
申请人：__________________
_______年_______月_______日
编号：__________________
工伤认定申请表(范本)
申请人：____________________
受伤害职工：_______________
申请人与受伤害职工关系：_____
申请人地址：_______________
邮政编号：____________________
联系电话：____________________
填表日期：____________________
劳动和社会保障部制
填表说明
1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
申请工伤或视 同工 伤
事故时间
诊断时间
伤 害部 位
或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
家庭详细 地 址
受伤害经过简述（可附页）
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
年 月 日
备注：
公司人力部：
本人已于__________年8月25日结束产假休息并重新返回工作岗位，在此感谢公司领导及人力部在我怀孕、生产及休假期间给予的关心和帮助。由于孩子尚小，还在哺乳期间，符合国家对哺乳期女职工哺乳假的要求，所以特向公司申请在不影响正常工作的前提下，申请每天壹小时的授乳假直至孩子满周岁，同时我保证我会根据实际情况，以全部的热情投入到接下来的工作当中。恳请人力部领导批准为盼!
此致敬礼
申请人：______________
20__________年_____月_____日
工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________
申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________
用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请方名称：_________________
_________________年__________月__________日
________市社会保险基金管理局__________分局：
本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：________年________月________日
申报人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申报人：______________公司(破产企业)
申报债权数额：人民币__________万元
申报的事实和理由：
__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元(其中，被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。
申报人计息公式是：________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破产案件人民法院)
申报人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
申请人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码：_____________，联系电话：_________________。
被申请人：_________________广州市番禺区________________饮食店，地址：_________________广州市番禺区___________________
法定代表人：______________，联系电话：________________。
请求事项：
请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
申报人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申报人：_____________公司(破产企业)
申报债权数额：人民币_________________万元
申报的事实和理由：
___________年______月______日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至________________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金_____________万元，利息_____________万元，共计_________________万元。其中，被申报人于________________年_____月_____日的还款已经扣除。
申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。
申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致
_____________人民法院(受理破产案件人民法院)
申报人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是关于法院裁定破产债权申请表问题的解答。
_______________派出所：
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。
申请事由：本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为_______，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。
申请人：_________________(手写)
_______年_______月_______日
此外，应当带上以下证件：
1、结婚证;
2、出生医学证明;
3、计生部门意见(或准生证)等。
_______________公安局：
我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，户口所在地：_________________县__________镇_______街。因_______原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。
附申请材料：_________________
1、身份证、户口簿复印件
2、村(居)证明
3、个人书面申请
4、入户申请审批表
5、医院的出生证明
申请人：______________
_______________年_____月_____日
深圳市社会保险基金管理局__________分局：_________________
本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码_____)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：______________;电脑号：______________)，20__年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：______________年_____月_____日
以上是对生育险申请表怎么写的格式的回答，希望能帮助到您。
_______________派出所：
您好!
本人_______________，__________岁，现在户籍在__________区__________市并且在该地就读,由于本人需要转学到了_______学校就读。根据市户籍管理相关规定和本人需要，特申请户口迁移回户口所在地望早日批复!
申请人：_________________(手写签名)
_______年_______月_______日
__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出国前__________年__________月在__________大学毕业，获学士学位。__________年__________月自费出国留学，在__________大学学习__________专业，于__________年__________月获硕士学位，于__________年_____月回国。回国后简历，于__________年_____月来我公司工作，因留学人员来沪工作原因同意为其申办上海常住户口。
家属情况：_________________配偶无
子女：_________________无
留学回国人员本人现国内户籍地址：_________________省__________市__________路__________号，身份证号_______________，属于__________派出所管辖。
户口落上海市社区公共户，居住地派出所;留学回国人员__________的档案由上海市人才服务中心管理。
单位名称__________(盖章)
_____年_____月_____日
户口申请表样本：
_______________公安局：
我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，汉族人，户口所在地：_________________县__________镇**街。因原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。
附申请材料：
1、身份证、户口簿复印件
2、村(居)证明
3、个人书面申请
4、入户申请审批表
5、医院的出生证明
申请人：______________
_______________年_____月_____
长沙市工伤认定申请表
（个人申请）
NO.( ) 号
申请人
与受伤职工关系
受伤职工姓名
性别
年龄
身份证号码
联系方式
送达地址
邮箱
单位名称
联系人
联系电话
送达地址
邮编
工作岗位
入职时间
受伤时间
诊断时间
受伤部位
（以下由职业病人填写）
职业病名称
岗位
接触时间
受伤
经过
简述
申请事项：
申请人签字（捺印）：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字（公章）
年 月 日
说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。
申请人：___________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
__________________________________________________________-为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：______________________
__________年_____月____日
申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。
被申请人：______________，性别：_________________女，年龄：_________________40岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河南，住址：_________________。
请求事项：
请求查封、冻结被申请人的存款和其名下的房屋一套。
申请理由：
贵院受理的申请人_______________与被申请人_______________离婚一案，为了保障离婚财产的合理分割，也为了保护妇女儿童的合法权益，申请人依据《民事诉讼法》第92条的规定，向人民法院提出财产保全申请，并提供足额的资金担保，由此产生的后果由申请人承担。
保全的财产范围如下：
1.冻结被申请人_______________在________银行帐号：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;产权证在被申请人_______________名下;
申请人提供同产担保为自己名下的婚前财产，商品房屋一套价值________万元(见房产证)。
此致
_______________人民法院
申请人：______________(签字或盖章)
__________年_____月_____日
________生育办公室：
兹有我单位员工__________，男，__________岁，身份证号码：_________________，自_____________年__________月起在我单位工作，已经正常缴纳生育保险，并符合第1胎生育政策，其妻子__________现于________年_____月__________日在________医院妇产科剖宫产下一男婴，特向贵单位申请生育保险待遇。特此申请，望尽快办理为感!此致敬礼!
________________
_____年_____月_____日
我叫__________(有曾用名写上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地写外地省市)，户口在东城__________胡同__________号，__________年参加工作现在__________当工人(或因__________原因无业，现在__________做临时工)。(说明：_________________如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来京的情况)。
我于__________年__________月与__________结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名写上曾用名)生于__________年__________月__________日，户口在__________省__________市(县)__________乡(镇)__________村__________号(即投靠人户口本上的准备地址)，为农业户口(或非农业户口，并写清在外地的职业状况)。我们于__________年__________月__________日在__________医院生儿子(女儿)__________(有曾用名写上曾用名)，孩子的户口在__________为农业户口(或非农业户口)，现未上学(或在__________学校上__________年级、待业等实际状况)。(说明：_________________生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况)。
因__________(指困难原因，包括何时来京，在京职业状况)，我申请将__________户口迁到北京投靠我生活，望公安部门批准。
申请人：______________
__________年__________月__________日
这是对申报户口申请表的回答。
_____________区社会保险基金管理局：
本人姓名：______________，性别：________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从________年________月至________年________月从事________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。
申请人：_________________
联系电话：________________
申报人(债权人)：_____________银行
住所地：_________________县__________路
负责人：_________________
债务人：________________股份有限公司
住所地：__________________区_______________号
法定代表人：_________________
申报债权债权数额：______________万元，债务人以其所有的土地(地号为_______________，_______________，抵押面积为_____________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(_____________)字第00_____号土地他项权利证明书)。
事实和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破产管理人
申报人：_____________银行
二○__________年__________月__________日
劳动合同续签申请书
尊敬的公司领导：
您好!我叫，女，**岁，#大学硕士毕业，20__年6月与公司签订为期一年的劳动合同，现在**部门工作。过去的一年里，我在公司领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，积极完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。
在**部门工作期间，我经常与客户接触、交流，为树立公司优质服务的形象，我始终遵循：“客户是老师，客户是上帝”，耐心细致地完成每项工作，同时积极帮助学员们解决问题。解决不了的及时向公司领导反馈，争取给客户一个满意的服务。
在日常工作中，以积极认真的态度做好上级交付的每一项任务，做好本职工作的同时，能很好的和其他部门沟通配合。
我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与公司的要求比，还有很大的差距。在新的一年里，每一个成员都怀着饱满的激情，大家的这份热情与激情更激励鼓舞着我，时刻提醒着我在新的一年里要加强对自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷锋日记里有这样一句话：“如果你是一滴水，你是否滋润了一寸土地?如果你是一缕阳光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一颗最小的螺丝钉，你是否坚守在你的岗位上?”如果公司同意我续订劳动合同，我会努力发光发亮，以优良的作风、一流的服务展示公司的美好形象，为公司的发展壮大贡献自己的一份力量。本人意向与公司续订三年劳动合同。
此致
敬礼
申请人：_________________
这就是我对鲁泰签合同申请表该怎么写的详细介绍了，一定能够解决你的疑问。
申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室
请求事项：_________________
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：_________________
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
___________________区人民法院
申请人：_________________
__________年__________月__________日
强制执行申请书
申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。
被申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。
申请执行依据：_________________(200_____)_______________初字第_____号判决书。
请求执行事项：
要求强制被申请人履行(200_____)_______________初字第_____号判决书的判项，向申请人支付_____款人民币_______________元及诉讼费_______________元、保全费、鉴定费_______________元。
申请人与被申请人_______________纠纷一案，业经_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____号_____事判决书，现该判决己发生法律效力，被申请人至今拒不履行判决向申请人支付_______________款。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵院提出申请，要求强制执行被申请人支付上述款项。
此致
_______________人民法院
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是赡养费强制申请表范本，请采纳
编号：
工伤认定申请表
申 请 人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
填 表 说 明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：
（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；
（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；
（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。
8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。
11、此表一式三份。
职工姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作
时 间
事故时间、地点及主要原因
伤害部位
诊断时间
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病危害时间
受伤害经过简述（可附页）：
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年 月 日
社会保险行政部门审查资料情况和受理意见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
（公章）
年 月 日
备注：
昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表
工伤（因 病）职 工 信 息
姓名：
性别：
年龄：
一寸近期免冠彩色照片
身份证件号码
认定工伤决定书编号：
诊治医疗机构：
医疗机构伤病诊断结论：
联系电话（必填）：（手机一） （手机二）
联系地址：
我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。
□同意 签名确认： □不同意
用人 单 位 信 息
单位名称：
单位联系人（法人）：
联系电话（必填）：（电话一） （电话二）
联系地址：
我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。
□同意 签名(印章)确认： □不同意
申报 事 项
申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定 □复查鉴定
申请事项（请在□内打√，单项选择）
□工伤职工劳动能力等级鉴定 □延长停工留薪期确认
□辅助器具配置确认 □工伤康复确认
□疾病与事故伤害关联确认 □工伤复发确认
□因病（非因工）劳动能力鉴定 □其他受委托的劳动能力鉴定
申请主体（请在□内打√，单项选择）
□用人单位 □工伤职工或其近亲属 □社会保险经办机构 □其他委托鉴定机构
申报 事 项 确 认
个人意见：
本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（手印）：
年 月 日
用人单位意见：
（盖章）
年 年 月 日
自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：
（盖章）
年 月 日
委托鉴定单位意见：
（盖章）
年 月 日
温馨 提 示
提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：
1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；
2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；
3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复
方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。
填表 说 明
1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。
2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。
3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。
4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。
注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。
尊敬的领导：
根据国家和单位关于带薪年休假的有关规定，我拟于______年_____月_____日休假天。休假期间，我的工作已经安排好了，请给于批准为感!
特此申请
申请人：_________________
_______年____月__日
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年月日
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年月 日
负责人签字：
（公章）
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
财务部
现有________________部门员工_____________,工号________________,已办理好离职手续，于请按有关规定结算工资，20______年______月_____日正式离职，谢谢。
行政部经理签名：_________________
日期：_________________
以下就是工伤鉴定申请表格式
工伤等级鉴定申请书
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附：_________________相关证据材料
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日