无锡市职工工伤认定申请材料接收单(汇总3篇)

无锡市职工工伤认定申请材料接收单(通用3篇)

无锡市职工工伤认定申请材料接收单 篇1

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________

申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日请

求事项:请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

无锡市职工工伤认定申请材料接收单 篇2

申请人:______________

职工姓名:______________性别:______________**年龄:______________

身份证号码:______________

用人单位:______________

职业/工种/工作岗位:______________

事故时间:______________*年**月**日

事故地点:______________

诊断时间:______________*年**月**日

受伤害部位/职业病名称:______________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:______________

同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

*年**月**日

注:______________本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号:______________

以上是工伤认定决定书模板,望采纳。

无锡市职工工伤认定申请材料接收单 篇3

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

No.

一、用人单位

单位名称(盖章):               

社保代码:                   

工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码:              

联系人姓名:             

联系人手机:             

二、受伤职工

姓名:             

性别:            

社保代码:            

身份证号码:            

工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码:

联系人姓名:           

联系人手机:           

三、报送材料

序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

1、申请表一式二份  □

2、用人单位营业执照 □

3、劳动合同  □

4、诊断证明和诊疗资料  □

5、受伤职工身份证  □

6、受伤职工考勤记录  □

7、作息时间  □

8、上下班路线图  □

9、公安交管部门责任认定书  □

10、居住地证明  □

11、证人证言及资格证明  □

12、                □

13、                □

14、                □

15、                □

16、                □

我局于     年      月     日接收到上述打“√”的申报材料

报送人签名:          接收人签名:         

联系电话:           联系电话:          

注:本接收单一式两份,人社部门签收材料后,一份退还申请人。

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