商场受伤赔偿书面协议(通用3篇)

商场受伤赔偿书面协议(精选3篇)

商场受伤赔偿书面协议 篇1

甲方:________________公司乙方:_______________身份证号码:____________________________年__________月__________日,乙方至甲方商场购物,在通过一楼至二楼的扶梯后,因个人自身未注意,不慎撞到甲方商场二楼的玻璃上,造成乙方眼部肿痛。

现甲乙双方在平等、自愿的基础上,就此次意外事故的处理达成如下协议,共同遵守:

一、甲乙双方在充分考虑此次意外事故的发生原因以及乙方受伤情况(伤情显著轻微)的基础上,商定甲方支付乙方人民币__________元(大写:_______________元整)作为乙方此次意外受伤的最终补偿。

二、甲方应当在签订本协议时将本协议第一条约定的__________元以现金的方式支付给乙方,乙方在本协议上签字即确认已收到甲方支付的__________元补偿款。

三、甲乙双方确认本协议第一条约定的人民币__________元赔偿款为此次纠纷的最终补偿。

除本协议第一条约定的__________元外,甲方无需因此次意外事故向乙方支付任何其他费用,不再就此次意外事故向乙方负有任何责任;乙方在收到前述__________元补偿款后,不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主张任何权利。

四、甲乙双方均已明确知晓并充分了解本协议的内容,愿意按照本协议的约定履行各自的义务,解决双方之间的纠纷。

五、本协议一式贰份,甲乙双方各执壹份,具有同等法律效力,自甲方授权代表和乙方签字之日起生效。

甲方代表(签字):_______________乙方(签字):_______________

日期:_______________日期:_______________

商场受伤赔偿书面协议 篇2

甲方:________________公司

乙方:_______________身份证号码:_______________

_____________年__________月__________日,乙方至甲方商场购物,在通过一楼至二楼的扶梯后,因个人自身未注意,不慎撞到甲方商场二楼的玻璃上,造成乙方眼部肿痛。现甲乙双方在平等、自愿的基础上,就此次意外事故的处理达成如下协议,共同遵守:

一、甲乙双方在充分考虑此次意外事故的发生原因以及乙方受伤情况(伤情显著轻微)的基础上,商定甲方支付乙方人民币__________元(大写:_______________元整)作为乙方此次意外受伤的最终补偿。

二、甲方应当在签订本协议时将本协议第一条约定的__________元以现金的方式支付给乙方,乙方在本协议上签字即确认已收到甲方支付的__________元补偿款。

三、甲乙双方确认本协议第一条约定的人民币__________元赔偿款为此次纠纷的最终补偿。除本协议第一条约定的__________元外,甲方无需因此次意外事故向乙方支付任何其他费用,不再就此次意外事故向乙方负有任何责任;乙方在收到前述__________元补偿款后,不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主张任何权利。

四、甲乙双方均已明确知晓并充分了解本协议的内容,愿意按照本协议的约定履行各自的义务,解决双方之间的纠纷。

五、本协议一式贰份,甲乙双方各执壹份,具有同等法律效力,自甲方授权代表和乙方签字之日起生效。

甲方代表(签字):_______________乙方(签字):_______________

日期:_______________

商场受伤赔偿书面协议 篇3

交通肇事赔偿协议的通用版本

甲方:______________身份证号:______________

甲方委托代理人:______________身份证号:______________

乙方:______________身份证号:______________

乙方委托代理人:______________身份证号:______________

________年________月________日________时左右,甲方驾驶摩托车在______________路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了ct,________光机及b超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币(大写:________整)(不包括已经支付的医药费,交通费等元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):______________乙方签字(手印):______________

甲方委托代理人:______________乙方委托代理人:______________

签约时间:________年________月________日

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