申请撤销仲裁调解协议书（通用3篇）
民再字第 号
原审原告(或原审上诉人)……(写明姓名或名称等基本情况)。
原审被告(或原审被上诉人)……(写明姓名或名称等基本情况)。
原审第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件用的民事判决书样式相同。)
案由：……
……(写明原审当事人的姓名或名称和案由)一案，本院(或 人民法院)于 年 月 日作出( ) 民 字第 号民事判决(或调解协议)，已经发生法律效力。 年 月 日本院作出裁定，决定本案由本院提起再审(或进行提审)。(或“ 年 月 日 人民法院指令本院对本案进行再审。”)
……(简要写明当事人的请求和案件的事实)。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议的内容)。
……(写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长
审判员
审判员
年 月 日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员
申请人：______________，男，汉族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。
被申请人：______________公司。
法定代表人：______________，职务：_________________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_________________
被申请人：_________________
__________年______月______日
申请人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________，系死者_______________之子。
被申请人：____________公司。
法定代表人：____________，职务：_______________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_______________
被申请人：_______________
________年________月________日