立互易房屋契约人_________（以下简称甲方）同_________（以下简称乙方），兹为房屋互易，经双方同意缔结契约条件如下：
第一条?甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条?前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条?本件互易甲方愿补贴乙方人民币_________元整，即日乙方凭收据确实向甲方如数亲收足讫。
第四条?本件互易标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人主张权利或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条?出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条?如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条?关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条?本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条?本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条?合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第_______种方式解决：
（一）提交___________________委员会_____；
（二）依法向人民法院起诉。
第十一条?其他约定事项：_______________________________________
第十二条?本件互易标的物如下：
第一标示（甲方所有部分）
一、坐落：_______市_______地号、面积：_______平方米
二、门牌：_______市_______路_______号共贰层楼房一栋。
三、面积：一楼：_______平方米。
二楼：_______平方米。
以上所有权全部先将有关产权登记各证件及平面图于本合同日交与乙方收执营业。
第二标示（乙方所有部分）
一、坐落：_______市_______地号、面积：_______平方米
二、门牌：_______市_______路_______号共贰层楼房一栋。
三、面积：壹楼：_______平方米。
贰楼：_______平方米。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
甲方：_________（签章）
________年_____月____日
签订地点：_____________
乙方：_________（签章）
________年_____月____日
签订地点：_____________
证人：_________（签章）
________年_____月____日
签订地点：_____________
立互易房屋契约人________(以下简称甲方)同________ (以下简称乙方)，兹为房屋互易，经双方同意缔结契约条件如下：
第一条 甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条 前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条 本件互易甲方愿补贴乙方人民币 _______元整即日旧乙方凭收据确实向甲方 如数亲收足讫。
第四条 本件互蝗标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出为慌或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条 出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条 如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条 关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条 本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条 本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条 本件互易标的物列开于如下：___________
第一标示(甲方所有部分)
一、 坐落：_____________市 地号、面积：_________________平方米
二、 门牌：______________市 _______路 _______号共 层楼房一栋。
三、 面积：___________一楼：________________平方米。
二楼：___________ _______平方米。
以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、 坐落：_______________市 地号、面积：_____________平方米
二、 门牌：______________市 _______路 _______号共 层楼房一栋。
三、 面积：___________壹楼：_______________平方米。
贰X：___________ _______平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人
甲方：___________
乙方：___________
中证人：___________
_______年 _______月 _______日
立互易房屋契约人 (以下简称甲方)：
立互易房屋契约人 (以下简称乙方)：
兹为房屋互易，经双方同意缔结契约条件如下：
第一条
甲方将其所有后列第一标示不动产房屋一栋与乙方所有后列第二标示不动产房屋一栋彼此互易约诺。
第二条
前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关进行过户手续，均不得有怠慢或刁难等情况。
第三条
本件互易， 方愿补贴乙方人民币 元整，即日 方凭收据确实向 方如数亲收足讫。
第四条
本件互易标的物，各方确认为自己所有，与他人毫无关系，日后如有第三人出现或互易发生障碍，出易人应抵御并排除一切障碍，不得有使他方蒙受损害。
第五条
出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有事情，出易人应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条
如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条
关于互易标的物应负的课征，如税金会费，或其他负有债务时，出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条
本互易诸费，除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条
本件互易成立后，双方应于一星期内会同向税捐稽征机关完成各项税款手续，双方均不得刁难推诿。
第十条
本件互易标的物列开于如下：
第一标示(甲方所有部分)
一、坐落： 市 地 号，面积 平方米。
二、门牌： 市 路 号，共 层楼房一栋。
三、面积： 。
一楼： 平方米。
二楼： 平方米。
以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、坐落： 市 地 号，面积 平方米
二、门牌： 市 路 号，共 层楼房一栋。
三、面积： 。
一楼： 平方米。
二楼： 平方米。
第十一条 争议处理
因履行本协议发生争议，由争议双方协商解决;协商不成，按下述第 种方式解决(只能选择一种，如选择仲裁方式务必填写仲裁委员会名称)：
1、提交 仲裁委员会仲裁。
2、依法向 人民法院起诉。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
甲方： 印
身份证号：
通讯地址：
联系方式：
乙方： 印
身份证号：
通讯地址：
联系方式：
见证人： 印
身份证号：
通讯地址：
联系方式：
年 月 日
房屋互易契约书合同样本
立互易房屋契约人 (以下简称甲方)同(以下简称乙方)，兹为房屋互易，经双方同意缔结契约条件如下：
第一条 甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条 前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条 本件互易甲方愿补贴乙方人民币××元整即日旧乙方凭收据确实向甲方 如数亲收足讫。
第四条 本件互蝗标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出为慌或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条 出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条 如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条 关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条 本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条 本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条 本件互易标的物列开于如下：
第一标示(甲方所有部分)
一、 坐落：××市地号、面积：××平方米
二、 门牌：××市路号共贰层楼房一栋。
三、 面积：一楼：××平方米。
二楼：××平方米。 以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、 坐落： 市地号、面积：××平方米
二、 门牌：××市路号共贰层楼房一栋。
三、 面积：壹楼：××平方米。 贰楼：××平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人甲方： 印
乙方： 印
中证人：
××年××月 日
房屋互易契约书
立互易房屋契约人?_________?_________?_________（以下简称甲方）同_________?_________?_________（以下简称乙方）兹为房屋互易经双方同意缔结契约条件如下：
第一条?甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条?前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条?本件互易甲方愿补贴乙方人民币_________元整即日旧乙方凭收据确实向甲方如数亲收足讫。
第四条?本件互蝗标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出为慌或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条?出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条?如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条?关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条?本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条?本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条?本件互易标的物列开于如下：
第一标示（甲方所有部分）
一、?坐落：_________?_________?市_________?地号、面积：_________?_________?平方米。
二、?门牌：_________?_________市_________?_________路_________?号共贰层楼房一栋。
三、?面积：一楼：_________?_________平方米。
二楼：_________?_________平方米。?以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示（乙方所有部分）
一、?坐落：_________?_________?市_________?地号、面积：_________?_________?平方米。
二、?门牌：_________?_________市_________?_________路_________?号共贰层楼房一栋。
三、?面积：壹楼：_________?_________平方米。贰楼：_________?_________平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人
甲方：?_________?_________?_________?印
乙方：?_________?_________?_________?印
中证人：_________?_________?_________
立互易房屋契约人 (以下简称甲方)同 (以下简称乙方),兹为房屋互易,经双方同意缔结契约条件如下：
第一条 甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条 前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条 本件互易甲方愿补贴乙方人民币 元整即日旧乙方凭收据确实向甲方 如数亲收足讫。
第四条 本件互蝗标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出为慌或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条 出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条 如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条 关于互易标的物应负的课征如税金会费或其它负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条 本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条 本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条 本件互易标的物列开于如下：
第一标示(甲方所有部分)
一、坐落： 市 地号、面积： 平方米
二、门牌： 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、面积：一楼： 平方米。
二楼： 平方米。
以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、坐落： 市 地号、面积： 平方米
二、门牌： 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、面积：一楼： 平方米。
二楼： 平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人甲方： 印
乙方： 印
中证人： 印
印
年 月 日
立互易房屋契约人?_________?_________?_________（以下简称甲方）同_________?_________?_________（以下简称乙方）兹为房屋互易经双方同意缔结契约条件如下：
第一条?甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条?前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条?本件互易甲方愿补贴乙方人民币_________元整即日旧乙方凭收据确实向甲方如数亲收足讫。
第四条?本件互蝗标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出为慌或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条?出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条?如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条?关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条?本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条?本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条?本件互易标的物列开于如下：
第一标示（甲方所有部分）
一、?坐落：_________?_________?市_________?地号、面积：_________?_________?平方米。
二、?门牌：_________?_________市_________?_________路_________?号共贰层楼房一栋。
三、?面积：一楼：_________?_________平方米。
二楼：_________?_________平方米。?以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示（乙方所有部分）
一、?坐落：_________?_________?市_________?地号、面积：_________?_________?平方米。
二、?门牌：_________?_________市_________?_________路_________?号共贰层楼房一栋。
三、?面积：壹楼：_________?_________平方米。贰楼：_________?_________平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人
甲方：?_________?_________?_________?印
乙方：?_________?_________?_________?印
中证人：_________?_________?_________
立互易房屋契约人 (以下简称甲方)同 (以下简称乙方),兹为房屋互易,经双方同意缔结契约条件如下：
第一条 甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条 前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条 本件互易甲方愿补贴乙方人民币 元整即日旧乙方凭收据确实向甲方 如数亲收足讫。
第四条 本件互蝗标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出为慌或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条 出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条 如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条 关于互易标的物应负的课征如税金会费或其它负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条 本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条 本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条 本件互易标的物列开于如下：
第一标示(甲方所有部分)
一、坐落：______ 市 地号、面积：______ _____平方米
二、门牌：______ 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、面积：一楼：______ _____平方米。
二楼：______ _____平方米。
以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、坐落：______ 市 地号、面积：______ _____平方米
二、门牌：______ 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、面积：一楼：______ _____平方米。
二楼：______ _____平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人甲方：______ 印
乙方：______ 印
中证人：______ 印
________年 ________月 ________日
立互易房屋契约人 (以下简称甲方)同 (以下简称乙方)兹为房屋互易经双方同意缔结契约条件如下：
第一条甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条本件互易甲方愿补贴乙方人民币 元整即日旧乙方凭收据确实向甲方如数亲收足讫。
第四条本件互易标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出面主张权利或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条如违背前面两条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条本件互易标的物列开于如下：
第一标示(甲方所有部分)
一、 坐落： 市 地号、面积： 平方米。
二、 门牌： 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、 面积：一楼： 平方米。
二楼： 平方米。 以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、 坐落： 市 地号、面积： 平方米。
二、 门牌： 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、 面积：壹楼： 平方米。贰楼： 平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人
甲方： 立互易房屋契约人 (以下简称甲方)同 (以下简称乙方)兹为房屋互易经双方同意缔结契约条件如下：
第一条甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条本件互易甲方愿补贴乙方人民币 元整即日旧乙方凭收据确实向甲方如数亲收足讫。
第四条本件互易标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出面主张权利或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条如违背前面两条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条本件互易标的物列开于如下：
第一标示(甲方所有部分)
一、 坐落： 市 地号、面积： 平方米。
二、 门牌： 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、 面积：一楼： 平方米。
二楼： 平方米。 以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、 坐落： 市 地号、面积： 平方米。
二、 门牌： 市 路 号共贰层楼房一栋。
三、 面积：壹楼： 平方米。贰楼： 平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人
甲方： 印
乙方： 印
中证人： 印
乙方： 印
中证人：
立互易房屋契约人______________ (以下简称甲方)同______________ (以下简称乙方)，兹为房屋互易，经双方同意缔结契约条件如下：_______________
第一条 甲方将其所有后列第一标示不动产房屋壹栋与乙所有后列第二标示不动产房屋壹栋彼此互易约诺。
第二条 前条互易标的物连同有关文凭证件于契约订立同时互相点交清楚，并限于一个月内会同向有关机关输过户手续，各不得怠慢或刁难等情况。
第三条 本件互易甲方愿补贴乙方人民币 _________元整即日旧乙方凭收据确实向甲方 如数亲收足讫。
第四条 本件互蝗标的物各方确认为自己所有做主与他人毫无瓜葛，日后如有第三人出为慌或发生障碍时，出易人应出来抵御排除一切障碍不得有使他方蒙受损害。
第五条 出易人各保证其出易标的物未经与他人预约买卖及供为任何债权的担保等瑕疵在前为碍，倘有是情出易人除应即为理清外并应负赔偿损害的责任。
第六条 如违背前面二条契约时，对方除可依债务不发行的规定行使权利外并可追究其责任。
第七条 关于互易标的物应负的课征如税金会费或其他负有债务时出易人各应负责即为缴纳或理清。
第八条 本互易诸费除契约代书料印花税费对半负担外，对于过户一切费用于受易人各自负担。
第九条 本件互易成立后应于一星期内双方会同向税捐稽征机关，早报各项税款手续各不得刁难推诿。
第十条 本件互易标的物列开于如下：_______________
第一标示(甲方所有部分)
一、 坐落：_______________ _________市 地号、面积：_______________ 平方米
二、 门牌：_______________ _________市 路 号共 层楼房一栋。
三、 面积：_______________一楼：_______________ 平方米。
二楼：_______________ 平方米。
以上所有权全部先将有关产权登记。各证件及平面图于本契约日交与乙方收执营业。
第二标示(乙方所有部分)
一、 坐落：_______________ _________市 地号、面积：_______________ 平方米
二、 门牌：_______________ _________市 路 号共 层楼房一栋。
三、 面积：_______________壹楼：_______________ 平方米。
贰X：_______________ 平方米。
本契约一式两份，甲乙双方各执一份为凭。
立互易房屋契约书人甲方：_______________ 印
乙方：_______________ 印
中证人：_______________ 印
_________年 _________月 _________日