总承包商付款(分包)委托保证合同(试行)【通用7篇】

总承包商付款分包委托保证合同试行)(精选7篇)

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行) 篇1

委托保证人(总承包商,以下称甲方):_________住所:_________法定代表人:_________电话:_________保证人(以下称乙方):_________住所:_________法定代表人:_________电话:_________鉴于甲方与_________(以下简称分包商)就_________项目于________年____月____日签订编号为_________号《分包合同》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意以保证方式为甲方向分包商提供付款保证。甲乙双方经协商一致,订立本合同。

第一条定义

1.1本合同所称总承包商付款保证是指,乙方向分包商保证,当甲方未按照主合同的约定支付工程款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2本合同所称工程款是指_________。

第二条保证的范围及保证金额

2.1乙方提供保证的范围是主合同约定的甲方应向分包商支付的工程款。

2.2甲方在上述保证范围内所承担的保证金额最高不超过人民币_________元(大写:_________)。

第三条保证的方式及保证期间

3.1乙方保证的方式为:连带责任保证。

3.2乙方保证的期间为:自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付之日后____日。

3.3甲方与分包商协议变更主合同付款日期的,经乙方书面同意后,保证期间按照变更后的日期做相应调整。

第四条承担保证责任的形式乙方承担保证责任的形式为代为支付。当甲方未按照主合同的约定向分包商支付工程款时,由乙方代为履行支付义务,但乙方付款总额不超过本合同

第二条约定的保证金额。

第五条担保费及支付方式

5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定,收取担保费。

5.2双方确定的担保费率为:_________。

5.3本合同生效后____日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币_________元(大写:_________)。

第六条反担保甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同

第七条乙方的追偿权乙方按照合同的约定承担保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的_________%一次性支付违约金。

第八条双方的其他权利义务

8.1乙方在甲乙双方签订本合同,并收到甲方支付的担保费之日起____日内,向分包商出具《总承包商付款(分包)保函》。

8.2甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前____日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3甲方不得擅自将工程转让给

第三人。甲方与分包商有关主合同的修改、变更,应告知乙方;如发生重大变更,应经乙方书面同意。

8.4甲方应全面履行主合同,及时向乙方通报主合同的履行情况,乙方在进行定期或随时检查和监督时甲方应积极配合。

第九条争议的解决本合同发生争议或纠纷时,甲乙双方当事人可以通过协商解决,协商不成的,通过第_________款约定的方式解决:

9.1向_________法院起诉;

9.2向_________提起仲裁。

第十条甲乙双方约定的其它事项_________。

第十一条合同的生效、变更和解除1

1.1本合同由甲乙双方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章后生效。1

1.2本合同生效后,任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。

第十二条附则本合同一式_________份,甲乙方各执_________份。甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________________年____月____日________年____月____日

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行) 篇2

编号:(工字)第号

委托保证人(总承包商,以下称甲方):______

住所:____________________________________

法定代表人:______________________________

电话:____________________________________

传真:____________________________________

保证人(以下称乙方):____________________

住所:____________________________________

法定代表人:______________________________

电话:____________________________________

传真:____________________________________

鉴于甲方与____________________(以下简称分包商)就__________项目于________年______月______日签订编号为____________号《分包合同》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意以保证方式为甲方向分包商提供付款保证。甲乙双方经协商一致,订立本合同。

第一条定义

1.1 本合同所称总承包商付款保证是指,乙方向分包商保证,当甲方未按照主合同的约定支付工程款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2 本合同所称工程款是指,________________________________。

第二条保证的范围及保证金额

2.1 乙方提供保证的范围是主合同约定的甲方应向分包商支付的工程款。

2.2 甲方在上述保证范围内所承担的保证金额最高不超过人民币________________ 元(大写:____________)。

第三条保证的方式及保证期间

3.1 乙方保证的方式为:连带责任保证。

3.2 乙方保证的期间为:自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付之日后 日。

3.3 甲方与分包商协议变更主合同付款日期的,经乙方书面同意后,保证期间按照变更后的日期做相应调整。

第四条承担保证责任的形式

乙方承担保证责任的形式为代为支付。当甲方未按照主合同的约定向分包商支付工程款时,由乙方代为履行支付义务,但乙方付款总额不超过本合同第二条约定的保证金额。

第五条担保费及支付方式

5.1 担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定,收取担保费。

5.2 双方确定的担保费率为:________________。

5.3 本合同生效后_______日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币________________元(大写:________________)。

第六条反担保

甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同。

第七条乙方的追偿权

乙方按照合同的约定承担保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的________ %一次性支付违约金。

第八条双方的其他权利义务

8.1 乙方在甲乙双方签订本合同,并收到甲方支付的担保费之日起________日内,向分包商出具《总承包商付款(分包)保函》。

8.2 甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前三十日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3 甲方不得擅自将工程转让给第三人。甲方与分包商有关主合同的修改、变更,应告知乙方;如发生重大变更,应经乙方书面同意。

8.4 甲方应全面履行主合同,及时向乙方通报主合同的履行情况,乙方在进行定期或随时检查和监督时甲方应积极配合。

第九条争议的解决

本合同发生争议或纠纷时,甲乙双方当事人可以通过协商解决,协商不成的,通过第________款约定的方式解决:

9.1 向________________法院起诉;

9.2 向________________提起仲裁。(写明仲裁机构名称)

第十条甲乙双方约定的其它事项

___________________________________________________________________________________________________

第十一条合同的生效、变更和解除

11.1 本合同由甲乙双方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章后生效。

11.2 本合同生效后,任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。

第十二条附则

本合同一式________份,甲乙方各执________份。

甲方:_____________________

法定代表人:_______________

(或授权代理人)

________年_______月______日

乙方:_____________________

法定代表人:_______________

(或授权代理人)

________年_______月______日

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行) 篇3

委托保证人(总承包商,以下称甲方):_________住所:_________法定代表人:_________电话:_________保证人(以下称乙方):_________住所:_________法定代表人:_________电话:_________鉴于甲方与(以下简称供货商)于________年____月____日签订编号为_________《买卖合同》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意为甲方向供货商提供付款保证,甲乙双方经协商一致订立本合同。

第一条定义

1.1本合同所称总承包商付款保证是指乙方向供货商保证,当甲方未按照主合同的约定支付货款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2本合同所称货款是指_________。

第二条保证的范围及保证金额

2.1乙方保证的范围是主合同约定的甲方应向供货商支付的货款。

2.2乙方保证的金额是甲方应支付货款的_________%,数额最高不超过人民币_________元(大写:_________)。

第三条保证的方式及保证期间

3.1乙方保证的方式为:连带责任保证。

3.2乙方保证的期间为:自本合同生效之日起至主合同约定的甲方应履行付款义务期限届满之日后____日。

3.3如甲方与供货商协议变更主合同的付款时间,经乙方书面同意后,保证期间按变更后的时间做相应调整。

第四条承担保证责任的形式乙方承担保证责任的形式是代为支付。当甲方未按照主合同的约定向供货商支付货款时,由乙方向供货商支付。

第五条担保费及支付方式

5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定。

5.2双方确定的担保费率为:_________。

5.3本合同生效后____日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币_________元(大写:_________)。

第六条反担保甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同。

第七条乙方的追偿权乙方按照合同的约定承担了保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的_________%一次性支付违约金。

第八条双方的其他权利义务

8.1乙方在甲乙双方签订本合同,并收到甲方支付的担保费之日起____日内,向供货商出具《总承包商付款(供货)保函》。

8.2甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前____日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3未经乙方同意,甲方不得擅自与供货商修改、变更主合同;未经乙方书面同意,甲方不得将其主合同的权利、义务转让给

第三人。

8.4甲方应全面履行主合同,及时向乙方通报主合同的履行情况,并积极配合乙方进行定期或随时检查和监督。

第九条争议的解决本合同发生争议或纠纷时,甲乙双方当事人可以通过协商解决,协商不成的,通过第_________款约定的方式解决:

9.1向_________法院起诉;

9.2向_________提起仲裁。

第十条甲乙双方约定的其它事项_________。

第十一条合同的生效、变更和解除1

1.1本合同由甲乙双方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章后生效。1

1.2本合同生效后,任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。

第十二条附则本合同一式_________份,甲乙双方各执_________份。甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________________年____月____日________年____月____日

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行) 篇4

委托保证人(总承包商,以下称甲方):_________

住所:_______________________________________

法定代表人:_________________________________

电话:_______________________________________

传真:_______________________________________保证人(以下称乙方):_______________________

住所:_______________________________________

法定代表人:_________________________________

电话:_______________________________________

传真:_______________________________________鉴于甲方与______________(以下简称供货商)于_______年_______月_______日签订编号为_______《普通买卖合同》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意为甲方向供货商提供付款保证,甲乙双方经协商一致订立本合同。第一条定义

1.1本合同所称总承包商付款保证是指,乙方向供货商保证,当甲方未按照主合同的约定支付货款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2本合同所称货款是指_____________________。第二条保证的范围及保证金额

2.1乙方保证的范围是主合同约定的甲方应向供货商支付的货款。

2.2乙方保证的金额是甲方应支付货款的_______%,数额最高不超过人民币_______元(大写:______________)。第三条保证的方式及保证期间

3.1乙方保证的方式为:连带责任保证。

3.2乙方保证的期间为:自本合同生效之日起至主合同约定的甲方应履行付款义务期限届满之日后_______日。

3.3如甲方与供货商协议变更主合同的付款时间,经乙方书面同意后,保证期间按变更后的时间做相应调整。第四条承担保证责任的形式

5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定。

5.2双方确定的担保费率为:______________。

5.3本合同生效后_______日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币_______元(大写:______________)。第六条反担保

甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同。第七条乙方的追偿权

乙方按照合同的约定承担了保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的_______%一次性支付违约金。第八条双方的其他权利义务

8.1乙方在甲乙双方签订本合同,并收到甲方支付的担保费之日起_______日内,向供货商出具《总承包商付款(供货)保函》。

8.2甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前三十日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3未经乙方同意,甲方不得擅自与供货商修改、变更主合同;未经乙方书面同意,甲方不得将其主合同的权利、义务转让给第三人。

8.4甲方应全面履行主合同,及时向乙方通报主合同的履行情况,并积极配合乙方进行定期或随时检查和监督。第九条争议的解决

本合同发生争议或纠纷时,甲乙双方当事人可以通过协商解决,协商不成的,通过第_______款约定的方式解决:

9.1向______________法院起诉;

9.2向______________提起仲裁。(写明仲裁机构名称)第十条甲乙双方约定的其它事项

________________________________________________________第十一条合同的生效、变更和解除

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行) 篇5

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行)

编号:(工字)第号

委托保证人(总承包商,以下称甲方):

住 所:

法定代表人:

电话:传 真:

保证人(以下称乙方):

住 所:

法定代表人:

电话:传 真:

鉴于甲方与(以下简称分包商)就 项目于年月日签订编号为号《分包合同》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意以保证方式为甲方向分包商提供付款保证。甲乙双方经协商一致,订立本合同。

第一条 定义

1.1本合同所称总承包商付款保证是指,乙方向分包商保证,当甲方未按照主合同的约定支付工程款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2 本合同所称工程款是指,。

第二条 保证的范围及保证金额

2.1乙方提供保证的范围是主合同约定的甲方应向分包商支付的工程款。

2.2甲方在上述保证范围内所承担的保证金额最高不超过人民币元(大写:)。

第三条 保证的方式及保证期间

3.1乙方保证的方式为:连带责任保证。

3.2乙方保证的期间为:自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付之日后日。

3.3甲方与分包商协议变更主合同付款日期的,经乙方书面同意后,保证期间按照变更后的日期做相应调整。

第四条 承担保证责任的形式乙方承担保证责任的形式为代为支付。当甲方未按照主合同的约定向分包商支付工程款时,由乙方代为履行支付义务,但乙方付款总额不超过本合同第二条约定的保证金额。

第五条 担保费及支付方式

5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定,收取担保费。

5.2 双方确定的担保费率为: .

5.3本合同生效后日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币元(大写: )。

第六条 反担保甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同。

第七条 乙方的追偿权乙方按照合同的约定承担保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的 %一次性支付违约金。

第八条 双方的其他权利义务

8.1乙方在甲乙双方签订本合同,并收到甲方支付的担保费之日起日内,向分包商出具《总承包商付款(分包)保函》。

8.2甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前三十日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3 甲方不得擅自将工程转让给第三人。甲方与分包商有关主合同的修改、变更,应告知乙方;如发生重大变更,应经乙方书面同意。

8.4甲方应全面履行主合同,及时向乙方通报主合同的履行情况,乙方在进行定期或随时检查和监督时甲方应积极配合。

第九条 争议的解决本合同发生争议或纠纷时,甲乙双方当事人可以通过协商解决,协商不成的,通过第款约定的方式解决:

9.1向法院起诉;

9.2 向 提起仲裁。(写明仲裁机构名称)

第十条 甲乙双方约定的其它事项

第十一条合同的生效、变更和解除

11.1 本合同由甲乙双方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章后生效。

11.2本合同生效后,任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。

第十二条附则本合同一式 份,甲乙方各执份。

甲方:乙方:

法定代表人:法定代表人

(或授权代理人)(或授权代理人)

年月日年月日

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行) 篇6

编号:(工字)第号

委托保证人(总承包商,以下称甲方):

住所:

法定代表人:

电话:传真:

保证人(以下称乙方):住所:

法定代表人:

电话:传真:

鉴于甲方与(以下简称分包商)就项目于年月日签订编号为号《分包合同》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意以保证方式为甲方向分包商提供付款保证。甲乙双方经协商一致,订立本合同。

第一条定义

1.1本合同所称总承包商付款保证是指,乙方向分包商保证,当甲方未按照主合同的约定支付工程款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2本合同所称工程款是指,。

第二条保证的范围及保证金额

2.1乙方提供保证的范围是主合同约定的甲方应向分包商支付的工程款。

2.2甲方在上述保证范围内所承担的保证金额最高不超过人民币元(大写:)。

第三条保证的方式及保证期间

3.1乙方保证的方式为:连带责任保证。

3.2乙方保证的期间为:自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付之日后日。

3.3甲方与分包商协议变更主合同付款日期的,经乙方书面同意后,保证期间按照变更后的日期做相应调整。

第四条承担保证责任的形式乙方承担保证责任的形式为代为支付。当甲方未按照主合同的约定向分包商支付工程款时,由乙方代为履行支付义务,但乙方付款总额不超过本合同第二条约定的保证金额。

第五条担保费及支付方式

5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定,收取担保费。

5.2双方确定的担保费率为:.

5.3本合同生效后日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币元(大写:)。

第六条反担保甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同。

第七条乙方的追偿权乙方按照合同的约定承担保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的%一次性支付违约金。

第八条双方的其他权利义务

8.1乙方在甲乙双方签订本合同,并收到甲方支付的担保费之日起日内,向分包商出具《总承包商付款(分包)保函》。

8.2甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前三十日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3甲方不得擅自将工程转让给第三人。甲方与分包商有关主合同的修改、变更,应告知乙方;如发生重大变更,应经乙方书面同意。

8.4甲方应全面履行主合同,及时向乙方通报主合同的履行情况,乙方在进行定期或随时检查和监督时甲方应积极配合。

第九条争议的解决本合同发生争议或纠纷时,甲乙双方当事人可以通过协商解决,协商不成的,通过第款约定的方式解决:

9.1向法院起诉;

9.2向提起仲裁。(写明仲裁机构名称)

第十条甲乙双方约定的其它事项

第十一条合同的生效、变更和解除

11.1本合同由甲乙双方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章后生效。

11.2本合同生效后,任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。

第十二条附则本合同一式份,甲乙方各执份。

甲方:乙方:

法定代表人:法定代表人

(或授权代理人)(或授权代理人)

年月日年月日

总承包商付款(分包)委托保证合同(试行) 篇7

编号:(工________字)第________号

委托保证人(总承包商,以下称甲方):_________

住所:_______________________________________

法定代表人:_________________________________

电话:_______________________________________

传真:_______________________________________

保证人(以下称乙方):_______________________

住所:_______________________________________

法定代表人:_________________________________

电话:_______________________________________

传真:_______________________________________

鉴于甲方与______________(以下简称供货商)于_______年_______月_______日签订编号为_______《买卖合同》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意为甲方向供货商提供付款保证,甲乙双方经协商一致订立本合同。

第一条定义

1.1本合同所称总承包商付款保证是指,乙方向供货商保证,当甲方未按照主合同的约定支付货款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2本合同所称货款是指_____________________ 。

第二条保证的范围及保证金额

2.1乙方保证的范围是主合同约定的甲方应向供货商支付的货款。

2.2乙方保证的金额是甲方应支付货款的_______%,数额最高不超过人民币_______元(大写:______________)。

第三条保证的方式及保证期间

3.1乙方保证的方式为:连带责任保证。

3.2乙方保证的期间为:自本合同生效之日起至主合同约定的甲方应履行付款义务期限届满之日后_______日。

3.3如甲方与供货商协议变更主合同的付款时间,经乙方书面同意后,保证期间按变更后的时间做相应调整。

第四条承担保证责任的形式

乙方承担保证责任的形式是代为支付。当甲方未按照主合同的约定向供货商支付货款时,由乙方向供货商支付。

第五条担保费及支付方式

5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定。

5.2双方确定的担保费率为:______________。

5.3本合同生效后_______日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币_______元(大写:______________ )。

第六条反担保

甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同。

第七条乙方的追偿权

乙方按照合同的约定承担了保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的_______%一次性支付违约金。

第八条双方的其他权利义务

8.1乙方在甲乙双方签订本合同,并收到甲方支付的担保费之日起_______日内,向供货商出具《总承包商付款(供货)保函》。

8.2甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前三十日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3未经乙方同意,甲方不得擅自与供货商修改、变更主合同;未经乙方书面同意,甲方不得将其主合同的权利、义务转让给第三人。

8.4甲方应全面履行主合同,及时向乙方通报主合同的履行情况,并积极配合乙方进行定期或随时检查和监督。

第九条争议的解决

本合同发生争议或纠纷时,甲乙双方当事人可以通过协商解决,协商不成的,通过第_______款约定的方式解决:

9.1向______________法院起诉;

9.2向______________提起仲裁。(写明仲裁机构名称)

第十条甲乙双方约定的其它事项

________________________________________________________

第十一条合同的生效、变更和解除

11.1本合同由甲乙双方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章后生效。

11.2本合同生效后,任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。

第十二条附则

本合同一式_______份,甲乙双方各执_______份。

甲方:_________________

法定代表人:___________

(或授权代理人)

_______年_____月_____日

乙方:_________________

法定代表人:___________

(或授权代理人)

_______年_____月_____日

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