保险复议申请书（精选23篇）
申请法院调取证据申请书
申请人：_________________张三，女，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，电话：_________________13________________
被申请人：_________________李四，男，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，电话：_________________13________________
1.请求事项：
请求贵院调取李四(身份证号：_____________)在工商银行、农业银行、招商银行、建设银行等银行的存款余额。
2.事实和理由：
申请人与被申请人离婚纠纷一案已诉于贵院，现正在审理过程中。因双方的夫妻共同财产分割中涉及被申请人名下的银行存款，但该证据申请人及代理律师因客观情况无法调取。特根据《民事诉讼法》第64条之规定，申请贵院协助调取。
此致
北京市__________区人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
以上是向法院提出银行账户查证申请书应该怎么写的回答
申请人：______________建筑工程有限公司，住所地：_____________
申请事项
请求贵院将位于________________用____________号土地委托评估机构对其市场价值依法评估。
事实和理由
申请人因与________________公司建设工程施工合同纠纷一案，目前在__________市中级人民法院已申请强制执行，该纠纷土地__________市__________工业路东浚国用____________第____________号土地现因强制执行问题无法确认其市场价值，特申请法院委托评估机构对该土地价值进行评估，以方便执行本案。
此致
_______________市中级人民法院
申请人：_____________工程有限公司
_____年_____月_____日
申请人：______________,性别，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________号，系________________职工。
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
_____________年_____月_____日_____________时左右，申请人在从事单位_______________中，被_____________伤，经_______________市劳动局认定为工伤。申请人被送往_____________医院治疗，医生诊断为：________________等。在_____________医院住院治疗__________天，于_____________年__________月__________日出院。申请人由于身体__________遭受创伤，已经失去了劳动能力，_____________生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
_________________劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
_________________年__________月__________日
____________人民政府：
本人于_______年_______月______________乡签定了《______________承包合同书》，承包的______________位于_____________________，具体位置及面积：_____________________，_____________________，北至______________，南至______________，东至______________。______________面积为______________垧。其使用年限为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
本人申请终止合同，合同约定的相关权义转由______________承担。
申请人：______________
_______年_______月_______日
保险公司：
我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.
此致
敬礼
申请人
________年____月____日
解约申请书
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙双方经协商一致，终止__________合同的履行，具体约定如下：_________________
一、__________合同于_____年_____月_____日签订，合同期限为_______________。现甲乙双方一致同意终止该合同的履行。
二、甲乙双方对已经履行的部分进行确认（具体确认的内容）
三、__________合同中关于违约责任的约定依然有效（如果双方一致同意将来不按之前的约定追究违约责任的，也可约定合同全部终止）。
四、争议解决的方式（同上）
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方：_________________乙方：_________________
签订时间：_________________
签订地点：_________________
解约申请书与一般的申请书差不多，但又有些区别，区别主要有正文内容必须明确解约的内容，比如解约时间、解约赔偿之类的内容，如果另一方同意解约申请的，双方可以另行签订补充协议明确解除双方之间的合同关系。
我俩自愿离婚，并遵照关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。
姓 名___ ___
性 别___ ___
民 族___ ___
出生日期__年__月__日__ __年__月__日
籍 贯___ ___
现在住址____ ____
工作单位____ ____
文化程度____ ____
职 业____ ____
居民身份证编号_______ ______
离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日
离婚原因______________________
子女安排______________________
财产处理______________________
其它协议______________________
租金减免申请书
尊敬的出租人公司：
贵公司与我所双方于年6月 日签订编号为 的《房屋租赁合同》（以下简称“租赁合同”），约定：贵司将坐落于北京市朝阳区路座号 的房屋出租给我所经营，租赁期限为贰年，每月租金为人民币 元。签约后，在租金缴纳方面，我所一直能按约支付房租，从未拖欠、延迟支付过，双方一直合作愉快。
鉴于当前：
1、我国发生了新型冠状病毒感染肺炎疫情这一突发公共卫生事件。租赁房屋标的属地政府北京市卫生健康委员会早已宣布属地政府启动“突发公共卫生事件一级应急响应”。全国人大法工委发言人、研究室主任臧铁伟表示，此次疫情法律性质属于不能预见、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但法律另有规定的除外。
2、鉴于北京市政府要求市内各类企业不早于今年2月10日前复工。实质上由于防疫的实际需要，租赁房屋标的所在的**大厦于2月24日才正式复工，且复工也是在员工14天以上没有离开北京，出示员工大厦出入证、身份证，量体温等条件下，员工方可进入大楼上班，客户暂一律不允许进出大楼。故我单位从2月24日起开始试复工。
由于“新型冠状病毒”的影响，及其发展趋势尚未确定，等办案机关暂未开放，我所的业务又必须与客户面对面咨询、签约、等，造成春节后基本处于停工状态，无法开展业务，所以，希望贵公司领导体量目前我所的暂时经济窘境，就租赁合同的履行事宜向贵公司申请减免部分房租如下：
减免我方一个月租金（共计 元），即20__年2-3月我方仅向贵公司履行交付一个月的租金，4月份以后按租赁合同的约定正常履行。
病毒无情，人间有爱。特恳请贵公司参照《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》（附件一）相关规定，在特殊时期对我单位减租一个月，帮助我单位度过难关，共度时艰，一道为国家、为北京市、为京城居民抗疫作出应有的贡献。
最后祝愿贵公司领导及员工身体健康、万事如意！今后我们将通过辛勤经营、努力工作，以丰厚租金回馈给关爱我所的贵公司。以上请求是否可行，请予答复为盼！
附联系方式：
电话：
申请单位:
20__年2月24日
附件一：《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(京政办发〔20__〕7号)
尊敬的校领导：
由于三楼电子配课室的针式打印机和复印机使用至今多年，因使用频率高且机器已损坏，近年来故障频出，反复维修多次，仍无法解决根本问题，并且维修成本高、维修多次所产生的费用可以购置一台新的打印机，加上平时复印扫描事务较多，员工的复印资料特别多，目前都是前往校务办公室复印打印，为提高工作效率，节省时间，同时尽量避免影响其他部门人员工作，恳请领导考虑是否可以购置一台新的多功能激光打印机，包含打印、复印、扫描、传真功能的一体机，以方便日常工作。谢谢！附：
打印机配置说明：
名称：惠普hp1136打印复印扫描多功能黑白激光打印机一体机价格范围：1000元至1400元
申请部门：校务办公室
________年____月____日
申请人：_________________(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)
被申请人：_________________(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________
___________________
主要事实和理由：________________
___________________
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
集体争议案件推举代表人申请书
劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 等 人与 (单位)的劳动人事争议案件，依照法律规定，现推举下列人员为代表人：
序号
姓 名
性 别
出生日期
通讯地址
公民身份号码
联系电话
备注
代表人权限：
申请人(签名捺印)：
代表人(签名捺印)：
《集体争议案件推举代表人申请书》
使用说明
一、文书依据
《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第七条发生劳动争议的劳动者一方在十人以上并有共同请求的，可以推举代表参加调解、仲裁或者诉讼活动。
《劳动人事争议仲裁办案规则》第六条发生争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，劳动者可以推举三至五名代表人参加仲裁活动。
《劳动人事争议仲裁办案规则》第七条代表人参加仲裁的行为对其所代表的当事人发生效力，但代表人变更、放弃仲裁请求或者承认对方当事人的仲裁请求，进行和解，必须经被代表的当事人同意。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为发生争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，推举代表参加调解、仲裁活动时填写的格式文书。
三、文书制作要求及注意事项
1.推举的代表人应为三至五名。在申请书中写明各位代表人的基本情况，包括姓名、性别、出生年月、通讯地址、联系电话等。
2.所有参与并同意推举代表人的劳动者当事人均应在本申请书上签名捺印。被推举的代表人应当在本申请书上签名捺印。
3.本申请书一式二份，一份交仲裁委员会，一份由当事人自己留存。
4.代表人如增加、放弃仲裁请求，承认对方的主张，同意和解，进行调解需征求申请人同意，在推举代表人申请书上需载明具体权限。
申请人：女汉族________年____月____日生系工伤职工________的妻子。
住址：________省________县________镇________村________组
身份证号码：________________电话：________________
申请人：男汉族________年____月____日生系工伤职工________的儿子。
住址：________省________县________镇________村________组
身份证号码：________________
申请人：女汉族________年____月____日生系工伤职工________的女儿。
住址：________省________县________镇________村________组
身份证号码：________________
被申请人：_________劳动和社会保障局
法人代表：________________职务：局长电话：________________
地址：__________________
申请人不服被申请人________年____月____日作出的工伤职工保险待遇审批，现向你局申请行政复议。
复议请求
请求撤销被申请人________年____月____日作出的工伤职工保险待遇审批，并要求重新作出工伤职工保险待遇审批，不应冲减民事赔偿部分。
主要事实和理由
一、被申请人________年____月____日作出的工伤职工保险待遇审批表中冲减民事赔偿部分没有法律、法规依据。
________年____月____日下午，申请人直系亲属罗炳钦在深圳市居佳物业管理有限公司龙岩分公司安排送该总公司深圳工作人员回深圳罗湖，________年____月____日上午驾车返回途中遭遇交通事故，经送漳浦医院抢救无效死亡。________年____月____日经被申请人依法认定罗炳钦死亡为工伤的认定。申请人在事故发生后从中国人民财产保险股份有限公司龙岩龙岩分公司处得到车上人员责任保险（司机）中42500元的民事赔偿，，200________年____月____日，被申请人作出对该工伤的待遇核算，申请人认为不应冲减民事赔偿部分。
________年____月____日起实施的《工伤保险条例》是关于工伤保险待遇的最高层级的规定，根据《工伤保险条例》相关规定，职工因工致伤亡的，可以享受相应工伤保险待遇；该条例未给享受工伤保险待遇设置任何其他法律障碍，因此，只要客观上存在工伤保险关系，无论工伤事故系因用人单位以外的第三人侵权所致，或者是由于受伤职工本人的过失所致，都不应当影响权利人主张工伤保险待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已对此问题作出明确的批复意见，该意见认为：因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿“，从该批复的精神看，申请人虽已获得的民事赔偿部分，但仍可以向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿，已经得到的民事赔偿并不影响其应当享受的工伤待遇。被申请人下属的工伤保险公司于________年____月____日作出的待遇审批扣除申请人已获得的民事赔偿没有法律、法规依据，依法应予撤销。
二、被申请人应该足额给付申请人工伤保险待遇。
因交通事故导致工伤亡后，工伤补偿与侵权赔偿虽是由同一行为发生，但两者的法律性质不同，法律关系不同，获得赔偿的法律基础不同，承担赔偿责任的主体也是不同的。工伤补偿是依据劳动法律的相关规定，劳动者在工作过程中，因工伤亡后，从劳动保险机构获得的经济补偿，其法律基础是基于当事人之间的劳动关系。而交通事故赔偿是基于交通事故责任方的民事侵权行为而获得的赔偿。也就是说，遭受道路交通事故伤害的职工或者职工因工死亡，职工或其直系亲属向社会保险经办机构或者向用人单位，依据《劳动法》和《条例》的规定，向劳动保险机构或用人单位主张工伤保险待遇赔偿请求权，补偿责任人是劳动保险机构或用人单位，承担的是社会工伤保险责任，是属于公法领域规定的赔偿；交通事故损害赔偿是赔偿权利人，依据《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》、《民法典》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，向造成损害的第三人主张损害赔偿请求权，赔偿责任人为第三人，承担的是民事侵权责任，是属于私法领域规定的赔偿。因此，在因交通事故造成工伤后，工伤补偿与侵权赔偿不是同一民事责任的竞合，不能适用总额赔偿后的差额补足，从而要求申请人只能择一请求赔偿。由第三人侵权引起的工伤，《工伤条例》以及其他法律法规并没有规定当事人只能选择其中一种救济方式。所以，工伤职工当然有权同时选择两种救济方式，维护自身的合法权益。
实行双重赔偿符合我国劳动法和社会保障法的立法意图，不存在显示公平。《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的工人获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”。这表明我国实行工伤保险目的在于加强对劳动者的生命、健康和财产的保护，保证能够在遭遇工伤事故时获得及时的救助和补偿，维持其本人或遗属的正常生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。实际上在工伤保险中的赔偿责任已经由用人单位的个别责任转化为由社保机构承担的普遍的社会责任，成为国家承担的社会保障义务。用人单位即使对自己的员工所发生的工伤事故，也仅负间接的补偿责任。只要用人单位依法足额缴纳了工伤保险费，就意味其完成了补偿责任。我国社会保险保障制度，规定用人单位必须强制缴纳工伤保险，也就是说，不发生工伤事故，也必须缴纳工伤保险费用。如果用人单位违背法律法规，未缴纳工伤保险，由其单独承担工伤赔偿费用，是其因自身过错导致的责任承担；劳动法并未规定劳动者有缴纳工伤保险费的义务，倘因用人单位的违法行为而剥夺、限制了劳动者享受工伤保险待遇的权利，将有悖与法律的公平与正义。
获得工伤保险待遇，是国家法律强制规定，是社会保障机构或用人单位的法定义务，是受害人基于劳动者的身份，依法所应享受的权利。如果职工发生事故并依法认定为工伤的，作为给付工伤保险待遇的工伤保险经办机构就应当按照法律的规定支付保险待遇，没有法律明文规定的情况下，是不能减少法律规定的工伤保险待遇的，必须依法予以执行，而被申请人却根据龙政综45号文件作出扣减对申请人的工伤保险待遇。对此被申请人扣减工伤保险待遇的做法是没有法律依据的。
此致
________劳动和社会保障局
申请人：
________年____月____日
_______________派出所：
本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。现本人在__________区__________路__________号_____________小区购买了一套住房,并于_____________年_____月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到__________区__________路__________号_____________小区__________号。
望早日批复!
申请人：_________________(手写签名)
_____________年_____月__________
关于请求撤销行政处罚的申请
南昌市东湖区公安消防大队：
20__年9月25日贵大队严格依法对我酒店进行消防监督检查，就存在问题的批评指正我酒店完全接受，并立即做了整改，且已经大部分整改完毕，但由于个别整改项目涉及工作量较大，周期较长，我们恳请贵大队酌情延长整改期限至20__年12月30日，我酒店承诺一定整改到位。希望贵大队理解我酒店以上实际情况困难，不处罚为感！
此致
xx省美嘉城市精品酒店管理有限公司阳光假*酒店
_________海关：
我司于时间出口至地方一批货物，船名/航次：提单号：出口报关单号：核销单号：，现由于原因客户要求此批货物退运回我司，经双方协商同意退运，特此申请！由此给贵关带来不便我司深表歉意！
_________公司
日期：_________年____月____日
________汽车出租有限责任公司（简称甲方）
申请人：（简称乙方）
甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、有关劳动保障法律、法规和上级部门及甲方安全责任的有关规定，平等自愿、协商一致，签订本合同。
一、合同期限本合同为聘用期限合同，有效期为年整，自________年____月____日起至________年____月____日止，期满后，另行签订。
二、受聘用的驾驶员必须持有效的驾驶证、资格证（驾龄在三年以上，无重特大交通事故记录），热爱本职工作，遵守公司的各项安全规章制度，服从安全管理。
三、受聘用的驾驶员，必须有高素质的驾驶技能，不超速、超载，不酒后驾车，不开英雄车，确保人民群众的生命财产安全。
四、经甲方公司研究决定，对受聘用驾驶员进行安全审查（驾驶证、资格证等），审查合格并接受甲方的岗前培训后方可上岗。聘用后必须服从安全管理人员的监督检查，定期参加公司的安全培训学习和岗位培训及考核。
五、在聘用期间，所聘用驾驶员如不服从公司安全管理人员的监督检查，有违规、违法行为，甲方有权予以辞退。
六、在聘用期间，所聘用的驾驶员如将车辆交予没有和本公司签订聘用合同的人员进行营运，和或未经过公司单方面终止租车协议，发现一次罚款500—3000元，并作书面检查。
七、公司出租业户私自将车辆转给其他人，发生事故和造成人身伤害的，与公司无关，由此引发的全部经济责任和法律后果一概由当事人自行承担。
八、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起正式生效。
甲方：________汽车出租有限责任公司（签字盖章）法定代表人：
乙方：（签字盖章）车号：宁C8
________年____月____日
我叫(___________)，______年______月______日出生，性别：______男(女)，系初婚，未生育子女(或再婚,原婚有一子或女，归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。
我爱人叫(__________)，______年______月______日出生，性别：_______女(男)，系初婚，未生育子女(或再婚,原婚有一子或女，归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。
我们于年月日登记结婚，根据《北京市人口与计划生育条例》第十七条关于生育第二个子女的规定，我们夫妻申请生育第二个子女。
申请人：_________________
______年______月______日
尊敬的X总你好：
首先谢谢你，谢谢你几个月前从网上找到我，给我加入这个大家庭的机会。
几个月过去了，使我从对服装行业一无所知，到目前自认也是行业中的一份子。带给了我很多愉快的记忆，也带给我人生经验的增长和微薄的薪酬。让我第一次冠上了经理名称。让我顺利地开展了工作。几个月前何总给我一项任务就是开拓广东的市场，现在广东已经从没有一家实体店到拥有广州新大新，佛山南海广场，惠州吉之岛等多家自营店，我觉得今年在广东的布局已经完成。我也可以放心地向你辞职了。
也许你会猜测我的去向。但我自认没有能力去耕一块新田，我还是会去找一棵可以遮挡风雨的树，在树下我希望可以愉快地生活。哪怕一时间没有满意的我也不介意，因为我对自己充满信心。希望你理解。
话说多了就会囉唆，但当我走出飞马离开时候，我想我还是会回过头看一看。以后无论在那里，静心的时候我还是会回想起我在日子，回想.
谢谢小姐对我的信任，也谢谢陈总你对我的严格要求。祝愿你们的事业蒸蒸日上，也希望健康成长，请批准我的请辞。
此致
敬礼
申请人：
时间
加盟协议书 篇6
致事业部：
本人 【身份证号码： ; 身份证地址： 】是店号【 】店名： 的加盟者，因个人原因，现申请终止与 公司签订的加盟合同，自愿放弃加盟权，并不再使用 品牌及与 相同或相似的品牌。
本人已了解办理合同终止的手续与流程，并保证完成以下具体事项：
1、 与 公司结清一切货款、商品借款、设备借款等全部款项;
2、 与直配商品供应商结清全部货款，例如：香烟、报纸等;
3、 退还借用公司、供应商以及增值服务项目的所有设备;
4、 付清房东的租金、水电费和工商税务等费用;
5、 拆除招牌、灯箱等全部 标识物;
6、 以上未提及的其它与 公司相关的事项。
敬请尽快回复并办理费用结算!
申请人： 门店盖章：
日 期 ：
你好，关于再婚生育申请书怎么写的问题，范本如下：
我是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);
配偶是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);
我俩于_____年_____月_____日结婚，符合《江西省人口与计划生育条例》第九条情况，现申请生育一胎。
申请人：______________
_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
报销申请
X公司财务部：
我是LL科科员（或科长），由于工作需要，公司项目的运营，需要缴纳项目电气费8万元整，工程款6000元整，特此申请。
希望早日批准。
申请人
申请人：_________________，男，__________岁，_____族，湖北省松滋市人，__________市第__________中学学生，现住__________市__________路__________号。
法定代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，自由职业，现住址(身份证地址)。
委托代理人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________卫生院医生，现住址(身份证地址)。
被申请人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________市__________厂工人，现住__________市__________镇__________路__________号。
请求事项：
申请人民法院依法强制执行申请人__________的抚养费__________元(_____年_____月----_____年_____月)。
事实与理由：
申请人与被申请人之间因离婚纠纷一案业经__________市人民法院于________年________月________日作出(________)_____字第________号民事判决，判决由被申请人__________按每年__________元的标准支付抚养费，而至今为止被申请人已________月拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
此致
__________市人民法院
申请人：_________________
委托代理人：_________________
________年________月________日
申请人：_________________，男，__________岁，_____族，湖北省松滋市人，__________市第__________中学学生，现住__________市__________路__________号。
法定代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，自由职业，现住址(身份证地址)。
委托代理人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________卫生院医生，现住址(身份证地址)。
被申请人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________市__________厂工人，现住__________市__________镇__________路__________号。
请求事项：
申请人民法院依法强制执行申请人__________的抚养费__________元(_____年_____月----_____年_____月)。
事实与理由：
申请人与被申请人之间因离婚纠纷一案业经__________市人民法院于________年________月________日作出(________)_____字第________号民事判决，判决由被申请人__________按每年__________元的标准支付抚养费，而至今为止被申请人已________月拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
此致
__________市人民法院
申请人：_________________
委托代理人：_________________
________年________月________日
被鉴定人：______________男，_____岁，籍贯：_________________职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：_________________联系电话：________________
委托代理人：_________________
联系电话：_________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
申请人：____________________
________年____月____日