未交失业保险金仲裁申请书（通用32篇）
范文一：
申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，身份证号码_________，住唐山市_________，电话_________
被申请人：河北_________有限公司
地址：唐山市_________
法定代表人：_________电话：_________
申请要求
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;
2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
事实和理由
_________年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。_________年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会_____，因此应承担各项责任。
第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。
第三，《_____》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《_____》第十四条第三款、《_____实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《_____》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。
第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会_____，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会_____，所以应为申请人补交。
第六，《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗_____。但被申请人从未给申请人交纳医疗_____，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。
此致
唐山市___劳动争议_____委员会
申请人：_________
_________年_________月_________日
范文二：
申请人：_________市钢窗厂。住所地：_________市_________区_________大街_________号。
法定代表人：张_________，厂长，电话：_________
委托代理人：王_________，_________市_________律师事务所律师。
被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。
法定代表人：李_________，经理。
案由：购销合同纠纷。
_____要求：
一、立即支付货款_________元。
二、赔偿损失费_________元。
事实与理由：
20_________年13月2日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19_________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。
此致
______________委员会
申诉人：_________市钢窗厂
_________年11月18日
附：1、本_____申请书副本1份
2、证据目录和主要证据复印件2份
你好关于借款协议仲裁申请书的相关内容如下
申请人：_________________身份证号码：_________________住所：_________________联系电话：_________________申请人代理人：_________________通讯地址：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________法定代表人：_________________住所：_________________电话：_________________邮编：_________________传真：_________________
申请仲裁所依据的仲裁协议申请人_______________与被申请人_____________年_____月_____日签订的《借款合同》中的仲裁条款——该合同第_____条约定：“因本合同及其履行发生的争议，任何一方均可向中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)申请仲裁，仲裁裁决是终局的。”
仲裁请求：
1、裁决被申请人向申请人返还借款本金_____元;
2、被申请人向申请人支付借款利息_____元;
3、被申请人向申请人支付违约金_____元;
4、被申请人承担本案仲裁费。
仲裁请求所依据的事实和理由：______________年_____月_____日，申请人与被申请人签订了《借款合同》，《借款合同》约定被申请人向申请人借款_____元整;借款期限为_____日，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止;借款利息自被申请人收到上述款项之日起，每月按_____%的利率计算;被申请人若逾期偿还本金、利息，每逾期一日，应按逾期金额，支付_______________的违约金。现借款期限届满，被申请人未按《借款合同》约定偿还借款本金、利息，经申请人多次催告，被申请人仍未偿还，故申请人向贵委提出仲裁申请。综上所述，望贵委以事实为依据，以法律为准绳，依法裁决支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。
此致
中国国际经济贸易仲裁委员会
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
申请人：姓名x，性别x，________年____月____日出生，电话：身份证编号：汉族，住被申请人：x公司，住所地：，法定代表人：，电话：
仲裁请求：
1.请求依法判令被申请人向申请人支付违约金及面积差异款项及利息共计人民币x元：其中：支付逾期办理楼栋权属证书违约金x元；逾期办理房屋权属证书违约金x元；支付房屋面积差异的款项x元。前述款项利息x元。
2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。
事实与理由：
申请人与被申请人于________年____月____日签订商品房买卖合同及补充协议，约定申请人购买被申请人开发建设的位于小区第x幢x楼x号商品房。根据双方所签订的合同第19条第一款第2项的约定：因出卖人的责任未能在x________年x____月x____日前取得该商品房所在楼栋的权属证明的，出卖人按已付房价款千分之二支付违约金，第二款约定，买受人未能在商品房交付之日起____日内取得房屋所有权证书的，自买受买房流程攻略指南选房资料购买资格签订合同贷款流程验收过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际取得房屋所有权证书之日止，出卖人按日计算向买受人支付全部已付款万分之0.5的违约金，并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起____日内由出卖人支付。根据申请人与被申请人签订的补充协议第十四条的约定，房屋建筑面积，以房管局实测为准，其参照标准为㎡，如有误差按单价x元/㎡多退少补。
合同签订后，申请人根据合同约定支付房屋总价款x元，________年____月____日，被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房，房屋面积与合同约定的参照标准误差1.26平方米。________年____月____日申请人才取得房屋权属证书（与合同约定逾期700天），根据申请人与被申请人签订的《商品房买卖合同》及补充协议，被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明，交付房屋面积与约定标准不符，违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此，被申请人应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金x元；向申请人支付自申请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止的违约金x元；交付房屋面积与约定面积不符应退还的价款x元，以及前述三笔价款的逾期支付利息x元。
申请人基于《中华人民共和国民法典》第60条、第121条，以及《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条，第108条之规定以及《商品房买卖合同》第二十五条第一款的约定，向贵委申请仲裁，请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。
此致仲裁委员会
申请人：
________年____月____日
_____申请书
申请人：汝州市XX公司，法定代表人，谢，经理
被申请人：中国平_________能源集团有限责任公司梨园矿，
法定代表人，冯_________，矿长
请求事项：1、请求依法裁决支付货款327345?72元。2、请求裁决被申请人支付逾期付款违约金。3、本案_____费用由被申请人负担。
事实及理由：
20_________年11月16日，双方签订了供货合同，合同约定申请人向被申请人供应原材料，约定了付款方式、期限、违约责任等等。合同签订后，申请人按约履行合同义务，被申请人却屡屡违约，不按约定期限支付货款。截止20_________年12月31日，被申请人因违约累计拖欠我公司货款327345?72元。依据合同约定被申请人应支付逾期付款的违约利息，共计?元。
被申请人的行为严重违反了合同的约定和我国相关法律的规定，被申请人除应支付货款外，还应由反请求人应该赔偿我的一切损失。故我依法申请平顶_____委依法予以_____，支持我公司的请求。本案_____费用均由被申请人负担。
致平顶_____委员会
申请人_________
您好!你问的退休职工采暖费报销仲裁申请书如下
申请人：_________________
身份证号：_________________
住址：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
电话：_________________
申诉请求：
1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。
2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。
3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。
合计：______________元
事实和理由：
申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。
后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。
此致
_______________市劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________________
_____年_____月_____日
最新的劳动合同仲裁申请书
申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。
申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子
请求事项：_________________
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：_________________
申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
涉外_____申请书
以下是一则涉外_____申请书范本，欢迎阅读!
申请人：______________
地址：_______________
被申请人：_____________
地址：_______________
案由：_______________
_____请求：_____________
事实与理由：_________________________
__________________________
此致__________?_____委员会
申诉人：(签名)
_________年_________月_________日
附：
本申请书副本____份;?物证____件;?书证____件;
证人姓名：________________
工作单位：________________
申请人：_________________市钢窗厂。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。
法定代表人：___________________________，厂长，电话：________________
委托代理人：___________________________，__________市__________律师事务所律师。
被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。
法定代表人：___________________________，经理。
案由： 购销合同纠纷。
仲裁要求：
一、立即支付货款_______________元。
二、赔偿损失费_______________元。
事实与理由：
被申请人__________省__________市房地产开发公司与我厂在__________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_____________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19__________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于__________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到__________省__________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。
由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。
此致此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请人：_________________中国__________企业有限公司，住所地__________市__________区__________大厦__________层。
法定代表人：______________，董事长。
委托代理人：______________，本公司法律顾问。
被申请人：______________市__________投资发展有限公司，住所地_____市_____区_____路_____号。
法定代表人：______________。
被申请人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____区_____村_____号。
法定代表人：______________。
案由：_________________拖欠工程款。
请求事项
请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。
仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。
事实与理由
_____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》，由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收，_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项，经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商，达成一致意见如下：_________________“一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元，三方不得以任何理由再对此提出异议。二、乙方充分体谅甲方实际困难，同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时，甲乙丙三方并签订《具体消费办法》，该办法第三条约定“消费项目及内容：_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时，则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式，并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务，并自当日起按银行同期贷款利率计算。”
上述协议签订后，我司依约自__________年开始，在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述约定提供的消费项目的服务内容进行消费。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就违反该协议停止我司及其授权的单位和人员的上述约定签单消费，拒绝我司餐饮消费的签单，其后相继了停止我司客房、会议厅、餐饮、娱乐及其他服务消费的所有签单。为此特申请裁决我司上述请求事项。
此致
__________仲裁委员会
买卖合同_____申请书
_____申请书
申请人：_________股份有限公司
法定代表人：李_________?职务：董事长
被申请人：中国XX公司?法定代表人：王_________
住所：贵州省六盘水市_________路_________号，编码：553000?联系电话：_________
_____请求：
1.?裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB?176,960.00元。
2.?裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5,308.8元。
3.?由被申请人承担本案的'全部_____费用。
事实与理由：
被申请人自_________年开始_________年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
此致
上海_____委员会
_________股份有限公司?法定代表人：
年?月?日
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申请劳动仲裁需要提交以下材料：_________________
1、申请书(详细陈述申诉理由和要求，一式两份或按被诉人人数提供);
2、申请人身份证明及复印件;
3、申请人与被诉人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：_________________劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申诉人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。
格式
劳动争议仲裁申诉申请书
申诉申请人：_________________(自然情况)，住址：_________________
被申诉人：_________________(名称、住所地：_________________法定代表人，联系电话)
申请请求：_________________
1、
2、
理由与事实：_________________
此致
__________市劳动仲裁委员会
_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附件：_________________证据_______________
申诉人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 号。
第一被诉人：______________________股份有限公司
住所：________________
法定代表人：______________
第二被诉人：________________________有限责任公司
住所：_____________________________街
法定代表人：______________
请求事项：
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金______________ 元;
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金______________ 元;
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金______________ 元;
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;
6、仲裁费用由被诉人连带承担。
事实与理由：
申诉人于20__年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20__年3月19日合同期满后双方分别于20__年3月和20__年3月又续签了为期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_______________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20__年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
______________ 市劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________________
______________年______________月______________日
申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________
出生：_______________________年____月____日原籍：_________________
现住址：_________________联系电话：_________________
确认有效的通讯地址：_________________
委托代理人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________
出生：_______________________年____月____日原籍：_________________
工作单位：_________________职务：_________________
现住址：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________
住所：_________________联系电话：_________________
第三人：_________________
法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________
住所：_________________联系电话：_________________
仲裁请求：_________________
1、
2、
事实和理由：_________________
附件：_________________1、《仲裁申请书》副本份;
2、证据清单及有关证据材料份。
申请人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工伤劳动书面_____申请书
申请人申请_____应当提交书面_____申请，那么作为申请人的我们怎么样写工伤劳动书面_____申请书请看下面：
工伤赔偿劳动_____申请书【1】
申请人：杨某，男，汉族，_____1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：_____10202_________，住连云区宿城乡宝山村宝山_________号，
被申请人：连云港XX公司，住连云港市宋跳工业区振兴_________号?。
法定代表人：徐_________。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
此致
连云港市劳动人事争议_____委员会
申请人：杨某
20_________年?9月?12日
工伤劳动_____申请书【2】
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：:_________。
性别：男。
年龄：26。
职务：总经理。
地址：北京市。
电话：_________?_________。
邮编：100001
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。
性别：男。
年龄:26。
工作单位：_________药业集团公司。
用工性质：聘任制。
住址：北京市_________区_________路。
电话：?_________。
邮编:100000被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：:_________。
性别：男。
年龄：26。
职务：总经理。
地址：北京市。
电话：_________?_________。
邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:申诉人于20_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
20_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于20_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
_____申请书应包括哪些内容【3】
_____申请书应当载明下列事项：
(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)_____请求和所根据的事实、理由;
(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。
书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。
_____申请书的写法
_____申请书是争议的一方当事人(申请人)根据_____协议将已发生的争议正式提交_____委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。
可以说_____申请书是诉状的一种，诉状具有一定的格式，一般分为首部、正文和尾部三部分。
一、首部。
应当依次写明下列事项：
(一)文书名称，即"_____申请书"。
(二)申请人的身份。
包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。
申请人是法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。
如有委托代理人的，应写明委托代理人的身份事项。
(三)被申请人的身份，基本与申请人的事项相同。
二、正文。
是_____申请书的主体部分，包括_____的请求和事实理由。
(一)_____请求。
主要是请求_____委解决纠纷的具体事项，即申请人通过申请_____所要达到的目的。
如买卖合同纠纷，因拖欠货款引起的纠纷，可以提出要求对方何时给付货款，并承担违约金的责任;如因违约造成损失的，还可以提出赔偿损失的'数额和_____费用的承担等内容。
_____的请求应明确、具体、合法合理，同时应注意不要遗漏。
第?1?页
另外，申请人如要申请财产或证据保全的，则要另写申请书。
(二)_____请求所依据的事实和理由。
这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。
事实的具体内容主要有：
1.当事人之间的法律关系;
2.争议的发展过程;
3.争议的焦点和主要内容;
4.对方(即被申请人)应承担的责任。
所依据的事实要如实陈述，具体清楚，实事求是，有理有据。
所陈述的事实需要有证据支持。
申请人负有举证的责任，可在叙述事实中，用括号加以注明;也可在叙述事实之后，再写明证据。
申请人举证时要注意：
1.列举证据名称、内容及证明的对象;
2.说明证据的来源和可靠程度;
3.写明证人的姓名和住所;
4.提交证据的原件及复印件。
在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任，同时要提出_____请求所依据的法律条款，以论证请求的合理性和合法性。
三、尾部。
依次写明：致送_____委的名称、_____申请人签章、_____申请时间和附件名称。
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：:_________。
性别：男。
年龄：26。
职务：总经理。
地址：北京市。
电话：__________________。
邮编：100001
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。
性别：男。
年龄:26。
工作单位：_________药业集团公司。
用工性质：聘任制。
住址：北京市_________区_________路。
电话：_________。
邮编:100000被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：:_________。
性别：男。
年龄：26。
职务：总经理。
地址：北京市。
电话：__________________。
邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:申诉人于20_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
20_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于20_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
此致
__________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_____年____月____日
关于劳动合同_____申请书范文
劳动合同_____申请书
申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，身份证号码_________，住唐山市_________，电话_________
被申请人：河北_________有限公司
地址：唐山市_________
法定代表人：_________电话：_________
申请要求
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;
2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的`双倍工资;
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
事实和理由
_________年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。_________年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会_____，因此应承担各项责任。
第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。
第三，《_____》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《_____》第十四条第三款、《_____实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《_____》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。
第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会_____，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会_____，所以应为申请人补交。
第六，《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗_____。但被申请人从未给申请人交纳医疗_____，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。
此致
唐山市_________劳动争议_____委员会
申请人：_________
_________年_________月_________日
申请人：程##，女，汉族，20_________年3月31日出生，住_________市_________区1楼2门10号。
被申请人：陕西##房地产开发有限公司
住所地：_________市太元路中段
法定代表人：###
_____请求：
1?请求确认申请人与被申请人签订的商品房买卖合同无效返还购房款114719元，并赔偿利息5091元;
2?请求被申请人承担本案的全部_____费用。
事实与理由：
20_________年5月14日申请人与两被申请人签订了《商品房买卖合同》，约定：被申请人将位于_________市###小区第22栋10602号房屋以382396元出让于申请人。被申请人应于20_________年12月31日向申请人交付房屋。申请人应在20_________年5月14日支付房款114719元。
申请人依据合同约定在20_________年5月14日支付房款114719元交纳给被申请人。_________年3月申请人发现被申请人是在违法销售房屋，其购买的房屋没有法律规定的相关手续。因此申请人认为其与被申请人签订的《商品房买卖合同》属于无效合同。
现申请人为维护其合法权益特向贵委申请请求裁决确认合同无效，并由被申请人返还购房款114719元，赔偿申请人利息5091元。
此致
西安_____委员会
申请人：###
_________年三月十四日
申请人：_________________
性别：_________________
年龄：_________________身份证号码：___________________________
民族：_________________
家庭住址：___________________________
通信地址：__________________________
联系电话：_________________________
被申请人：_________________市__________有限公司
性质：_________________股份制
单位地址：___________________________
法定代表人：__________________________
联系电话：___________________________
公司负责人：_________________总经理电话：_________________
邓国富经理电话：_________________
办公地点：__________________________
证明人：__________________________电话：_________________
住址：_________________________
职务：_________________施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元(￥：_________________元)。
2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元(￥：_________________8000.00元)。
3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理(共________天_____元)费用________________元整(￥：_________________元)。
4、申请被申请人支付__________因工伤事故休息治疗期限__________个月工资(________________元/月)________________元(￥：_________________元)。
5、申请被申请人支付__________因工伤事故营养补助费________元(￥：_________________元)。
申请被申请人合计支付__________因工伤事故总费用__________________元(￥：_________________元)。
事实和理由：________________________________________________
申请人：________________
___________年_______月_____日
申请人：______________，男，土家族，_______________年09月01日生，身份证号：_____________，住所地：_________________广东省________________
申请事项：
依法申请鉴定原告________________律师事务所向法庭提交的《协议书》中的签名“_____________”三个字不是申请人本人所签，该签名笔迹系他人摹仿、伪造。
事实与理由：
原告_________________律师事务所向法庭提交签有申请人名字的《协议书》一份(协议书约定的内容：_________________甲方同意在本协议签订后五日内一次性向乙方支付律师代理费________________万元整)，该协议书的内容及签名均不是申请人所写。协议书上的签名笔迹与申请人平时的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该协议书上的笔迹系他人摹仿申请人笔迹所形成的。并且协议书所加盖的公章与协议书的主体不同，该协议书应该属于无效合同。
至此，为使法院依法查明本案事实，追究嫌疑人摹仿、伪造申请人笔迹的法律责任，故申请人特依法申请笔迹鉴定。
此致
__________市人民法院
申请人：_________________
申请人：__________________
地址：_________________
邮编：_________________联系方式：_________________
委托人代理人：_________________
地址：_________________
联系方式：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________地址：_________________
邮编：_________________联系电话：_________________
案由：
仲裁请求：
事实和理由：
证据和证据的来源，证人姓名和住址：_________________
人证：
一、被申请方人证：_________________
1、王_______________电话：_________________地址：_________________
2、刘_______________电话：_________________地址：_________________
二、申请方人证：
1、_________________路南侧的_______________五期第十二栋________________________号房业主。
地址：_________________
邮编：_________________联系方式：_________________
2、_________________南侧的_______________五期第十二栋________单元的________号房业主。
地址：_________________
邮编：_________________联系方式：_________________
物证：_________________
此致
_______________仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
申请人：______________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________
被申请人：_____________有限公司
地址：_________________市________________
法定代表人：______________电话：_____________
申请要求
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;
2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
仲裁申请书
申请人：_________________(姓名)性别：_________________
出生：_________________年月日民族：_________________
户籍所在地(或外国人注明国籍)：_________________
现住址：_________________联系电话：_________________
确认有效的通讯地址：_________________邮政编码：_________________
被申请人：_________________
法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
第三人：_________________
法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
仲裁请求：_________________
1.
2.
事实和理由：_________________
此致
某某劳动人事争议仲裁委员会
附件：1.《仲裁申请书》副本份;
2.证据清单及有关证据材料份。
申请人：_________________
__ 年 ___ 月 ___ 日
申请人：______________。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。
法定代表人：______________，__________，电话：________________
委托代理人：______________，__________市__________律师事务所律师。
被申请人：_________________省__________市_____________公司。
法定代表人：______________，__________。
案由：_________________借款合同到期纠纷。
仲裁要求：_________________
一、立即支付货款_______________元。
二、赔偿损失费_______________元。
事实与理由：_________________
_____________
由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。
此致
__________仲裁委员会
申诉人：______________
20__________年__________月__________日
申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。
被诉人：_________________*公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司董事长。
住所地：_________________。
被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司总裁。
住所地：_________________。
仲裁请求：_________________
一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人*公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：_________________
申诉人原系第一被诉人下属单位*厂的职工，因当时的政策需要借调到*厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。*厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
*市
申诉人：_________________
年 月 日
申请人：###，男，汉族，1964年#月4日出生，住西安市雁塔区西三环路。
被申请人：陕西###集团有限公司
住所地：西安市含光路
法定代表人：###
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计1213979元;
2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
200#年1月19日申请人与被申请人签订了两份《####集团@@卡使用协议》。编号为####-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付21250元，合同期限约定为1年。编号为20__-FC0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的`免费消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。
合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。20__年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计1151681元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款10557元。并从20__年7月开始对20__年到期的本金进行偿还。
截止20__年9月，被申请人共计向申请人支付了96057元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计1213979元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计1213979元。
此致
###仲裁委员会
申请人：##
二〇〇#年#月#日
反请求申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
反请求被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
仲裁反请求：_________________
事实和理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________
此致
劳动争议仲裁委员会
反申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：本申请书副本___份
申请人姓名：
性别：x
出生年月：xx年x月x日
民族：x
住址：xx市鼓楼区山西南村室
邮编：210000
电话：
工作单位：
邮编：x
电话：x
被申请人名称：
住所地：
邮编：x
法定代表人：
职务：
电话：
请求事项：
一.依法裁决被申请人支付申请人年9月的双被工资2750元。
二.依法裁决被申请人支付申请人法定休假日，双休日以及工作日延长劳动时间的加班工资，合计2283元。
三.依法裁决被申请人补缴申请人年8月和9月的社会劳动保险费，基数为1369。
申请人于年8月1日起于被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为900元；第二个月转正后一个月为1200元。两班倒，一天9个小时，一个月3天休息，双休日正常上班。直至第二个月9月25日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，8月份工作日延长劳动时间共计76.36个小时，双休日加班10日；9月1日至9月25日工作日延长劳动时间共计31.36个小时，双休日加班4日；法定假期中秋节1日；被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。
现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付9月份的双倍工资2750元。
根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安排劳动者加班加点，应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资：
(一)工作日延长劳动时间的，按照不低于本人工资的百分之一百五十支付加点工资；
(二)在休息日劳动又不能在六个月之内安排同等时间补休的，按照不低于本人工资的百分之二百支付加班工资；
(三)在法定休假日劳动的，按照不低于本人工资的百分之三百支付加班工资；
因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。
根据《劳动法》第七十二条规定用人单位和劳动者必须依法依法参加社会保险，缴纳社会保险费。因此被申请人应补缴8月和9月的社会劳动保险费，基数1369。
申请人：
申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。
被诉人：_________________*公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司董事长。
住所地：_________________。
被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司总裁。
住所地：_________________。
仲裁请求：
一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资________元并由第一被诉人*公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：
申诉人原系第一被诉人下属单位*厂的职工，因当时的政策需要借调到*厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。*厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
*市
申诉人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日这就是一份临时解雇仲裁申请书
申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________
被申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________
申请执行依据：_________________省__________市__________区人民法院(200_____)_____________号民事调解书
申请人：_________________
日期 ：_________________
申请人：______________总
地址：_________________市_____道_____号_____广场
被申请人一：_________________贸易有限公司
地址：_________________市_____南路_____大厦_____层
法定代表人：_________________ZZ
被申请人二：_________________广场筹建处
地址：_________________市__________南路__________大厦22层
法定代表人：_________________ZZ
仲裁请求
1、裁令两被申请人立即为申请人办理__________广场B单元房产的产权登记手续。
2、裁令两被申请人向申请人支付违约金元。
3、裁决两被申请人承担本案的仲裁费用。
事实和理由
申请人与被申请人二于20__年10月25日签订了编号1009的《商品房购销认购书》，规定：_________________申请人认购__________广场B单元的房产，该房产面积132.7平方米，总价382176元，购房首期款为162176元，其余22万元以银行按揭贷款方式支付。
20__年8月30日，申请人与两被申请人签订了与上述认购书相应的《No.0174141商品房买卖合同》，该合同：_________________
1、重申了标的物的面积、价款、房款付款方式即按揭付款;
2、规定被申请人应于20__年8月30日前将上述房产交付申请人使用，并应于房屋交付后300日内办理房屋产权登记手续，如因被申请人责任申请人未在规定期限内取得房地产权属证书的，被申请人应按已付房价款的6%向申请人支付违约金。20__年10月29日申请人办理上述房产入住手续并居住至今。办理入住手续前申请人已付清全部首期款计162176元，但被申请人至今仍未为申请人办理房屋产权的登记手续，已构成违约，给申请人造成了严重损失，应承担相应的违约责任。
为此，特向贵委提起仲裁请求如上，请裁如所请。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。
被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。
法定代表人：______________职务：______________
请求事项：_________________
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。
二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：_________________1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
以上二项合计：______________元。
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
仲裁申请书
申请人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________区__________村。
被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。法定代表人：______________，总经理
申请请求：
1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资 ______ 元。
2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金 _______ 元。
事实和理由：
20__年3月1日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至20__年9月10日，被申请人无故拖欠申请人20__年1-8月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。
此致__________市__________区劳动仲裁委员会
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日