(退伙人)甲方：_____________
(退伙人)乙方：_____________
兹为就双方于_______________年__________月__________日经订立合伙契约所合伙经营事业，因合伙人________________意欲他迁另图事业，声明退伙并经合伙人全体的同意议定退伙契约条件如下：
第一条甲乙双方合伙经营的铺号(_____________)兹经甲乙双方协议同意以_____________年__________月__________日甲方为退伙，而脱离合伙关系是实。
第二条自甲方退伙后即自_____________年__________月__________日起关于___________________行应归乙方共同所有，继续经营尔后该行所生的债权债务及应课税捐，并其经营有关一切事项均归乙方负责与甲方无干。
第三条在合伙中对外所有债权与债务，并行之诸设备概归乙方享受及负担支理。
第四条合伙截至_____________年__________月__________日为止的收支决算业经甲乙双方会算完毕，而甲乙双方均确认两方之间就合伙决算并无互负债务，日后任何一方均不得为任何主张，或请求双方确诺决无异议。
第五条在合[1]伙期间内，应缴的一切税捐及任何公课负担概归甲方负责缴清。
本契约一式三份，退伙人各执一份为凭。
退伙人(甲方)：______________住址：___________
身份证号码：_______________
退伙人(乙方)：______________住址：______________
身份证号码：_______________
_____________年__________月__________日
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｜等 级｜ 项目 ｜ 残疾程度 ｜给付比例｜
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｜ ｜ 1. ｜双目永久完全失明的（注1） ｜ ｜
｜ ｜ 2. ｜两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 ｜ ｜
｜ ｜ 3. ｜一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 ｜ ｜
｜ 第 ｜ 4. ｜一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 ｜ ｜
｜ 一 ｜ 5. ｜一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 ｜ ｜
｜ 级 ｜ 6. ｜四肢关节机能永久完全丧失的（注2） ｜100％｜
｜ ｜ 7. ｜咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3） ｜ ｜
｜ ｜ 8. ｜中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终 ｜ ｜
｜ ｜ ｜身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活 ｜ ｜
｜ ｜ ｜活动，全需他人扶助的（注4） ｜ ｜
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｜ 第 ｜ 9. ｜两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关 ｜ ｜
｜ 二 ｜10. ｜节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5） ｜ 75％｜
｜ 级 ｜ ｜十手指缺失的（注6） ｜ ｜
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｜ ｜11. ｜一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机 ｜ ｜
｜ ｜ ｜能永久完全丧失的 ｜ ｜
｜ 第 ｜12. ｜一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机 ｜ ｜
｜ 三 ｜ ｜能永久完全丧失的 ｜ 50％｜
｜ 级 ｜13. ｜双耳听觉机能永久完全丧失的（注7） ｜ ｜
｜ ｜14. ｜十手指机能永久完全丧失的（注8） ｜ ｜
｜ ｜15. ｜十足趾缺失的（注9） ｜ ｜
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｜ ｜16. ｜一目永久完全失明的 ｜ ｜
｜ ｜17. ｜一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失 ｜ ｜
｜ ｜ ｜的 ｜ ｜
｜ 第 ｜18. ｜一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失 ｜ ｜
｜ 四 ｜ ｜的 ｜ 30％｜
｜ 级 ｜19. ｜一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的 ｜ ｜
｜ ｜20. ｜一下肢永久缩短5公分以上的 ｜ ｜
｜ ｜21. ｜语言机能永久完全丧失的（注10） ｜ ｜
｜ ｜22. ｜十足趾机能永久完全丧失的 ｜ ｜
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｜ ｜23. ｜一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失 ｜ ｜
｜ ｜ ｜的 ｜ ｜
｜ ｜24. ｜一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失 ｜ ｜
｜ 第 ｜ ｜的 ｜ 20％｜
｜ 五 ｜25. ｜两手拇指缺失的 ｜ ｜
｜ 级 ｜26. ｜一足五趾缺失的 ｜ ｜
｜ ｜27. ｜两眼眼睑显著缺失的（注11） ｜ ｜
｜ ｜28. ｜一耳听觉机能永久全丧失的 ｜ ｜
｜ ｜29. ｜鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12） ｜ ｜
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｜ ｜30. ｜一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三 ｜ ｜
｜ 第 ｜ ｜个以上手指缺失的 ｜ ｜
｜ 六 ｜31. ｜一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久 ｜ 15％｜
｜ 级 ｜ ｜完全丧失的 ｜ ｜
｜ ｜32. ｜一足五趾机能永久完全丧失的 ｜ ｜
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｜ 第 ｜33. ｜一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二 ｜ ｜
｜ 七 ｜ ｜个或二个以上手指缺失的 ｜ 10％｜
｜ 级 ｜34. ｜一手拇指及食指机能永久完全丧失的 ｜ ｜
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注：(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指阶间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、20__赫-兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过180天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。
本公司依照耕牛保险试行条款及在保险单上注明的其它条件承保被保险人________的下列耕牛：
被保险人地址：________________
保险单号码：__________________
备注：收到保单后请核对，如有不符，应即办理更正。