工伤保险待遇及费用给付协议书【通用3篇】

工伤保险待遇及费用给付协议书(通用3篇)

工伤保险待遇及费用给付协议书 篇1

申请人:_________________,男。______年____月____日出生,汉族。籍贯。住址是公司职工。

被告:_________________公司。地址:_________________

法定代表人:_________________任职务

联系电话:_________________

请求事项:_________________

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由:_________________

申请人是公司职工,______年____月____日被招入公司,担任工作,在______年____月____日上班时间,因为公司发生工作事故,,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗了个月,花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____________年_____月_____日

工伤保险待遇及费用给付协议书 篇2

甲方:_______________公司

乙方:____________(身份证号:___________)

乙方于_________年_____月被甲方聘为公司员工。_________年________月_____日乙方在工作的车间没有认真按规程操作,私自将染缸由自动改为手动,在压力和温度没有达到开缸安全要求时就将染缸打开,同时没有按公司规定穿戴水皮裙防护,导致被烫伤。事发后,甲方及时将乙方送到医院住院治疗_____日,并支付了住院期间医疗、护理、伙食、停工补助及陪护等相关所有费用,乙方现已痊愈。为解决乙方工伤治愈出院后的理赔事宜,甲、方双方本着自愿平等协商的原则,达成以下协议:

一、双方同意由甲方一次性赔偿乙方入院治疗、出院和评残后至今所有各项费用包括伤残补助金、就业补助金、工伤医疗补助金和停工工资补贴等共计________________元,大写为:_______________人民币________万_____仟_____佰_____拾_____元_____角整。

二、乙方领取上述款项后,不再以任何理由向甲方提出任何赔偿要求。

三、本协议一式两份,双方各执一份,自双方签章之日起生效。

甲方:_______________

乙方:_______________

工伤保险待遇及费用给付协议书 篇3

甲方:________________

乙方:________________

乙方________系甲方雇用的木工,________年________月________日上午________时许,乙方在地处______市______南北干道的______商住楼建设工地务工时,从1米7高的脚手架上跌落在地受伤。乙方当即被送入______市中医院治疗,现伤已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期间的一切医疗费用。现甲、乙双方经反复协商,达成一致协议如下:

甲方已经支付乙方的治疗费由甲方承担,不得要求乙方返还,也不得作为本次协议书约定支付费用的抵扣项目。

甲方除支付乙方从本协议生效之日以前的医疗费用以外(已经支付),还支付乙方停工留薪期间的工资、伤残赔偿金(即一次性伤残赔偿金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金)、后续治疗费(包括但不限于第二次手术费用)、护理费、住院期间伙食补助费、交通费等一切因此次工伤保险待遇人民币________元(大写:________万元整)。此款在本协议生效时,由甲方向乙方一次性支付。

本协议生效后,甲方取得追偿权,乙方的相关权利转让给乙方。

本协议生效之后,甲方与乙方的劳动关系解除,工伤保险待遇给付关系全部解决。乙方不得向甲方或者相关单位提出任何要求。

本协议系双方自愿达成,无任何欺诈胁迫,双方签字(盖印)后即具法律效力。

甲方:________________

乙方:________________

见证人:________________

________年________月________日

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