_________(证明人姓名)身份证号：_________________________与______(父亲或母亲姓名)系邻居(同事)关系，证明_______(婴儿姓名)，性别______，是________(父亲姓名)与_______(母亲姓名)亲生，非抱养、领养拐卖等非法途径获得。
本人证明情况属实，愿承担由此引发的一切法律责任。
父亲姓名________身份证号：_____________________
母亲姓名________身份证号：_____________________
证明人签字： 证明人村委(居委)会/单位盖章 证明人手印：
证明人村委会主任/单位负责人签字
年 月 日
父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话
出生时间： 年 月 日 时
出生地： 省 地 县(市)
由 (接生人员姓名)节省，与婴儿关系 因 原因，未在医院出生 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名 身份证号 日期
父亲签名 身份证号 日期
(或监护人签名 日期 )
证明人签名： 日期
兹有我村与 省 市 县 乡 村 组村民(居民) ;于 年 月 日登记结婚，于 年 月 日 时在家出生一男(女)孩，现取名为 因当时的原因，未能到医院住院分娩，经我处核实，该男(女)孩系村民(居民) 和 所亲生子女，望有关单位给予办理出生证为谢。
特此证明
单 位：
签 名：
年 月 日