社区卫生服务中心慢性病管理制度（精选3篇）
一、社区卫生服务站站长责制
（一）社区卫生服务站实行站长负责制，负责全面工作。
（二）负责社区卫生站工作度计划的制定和组织实施，安排责任医生、协管医生的日常工作并进行管理考核，做好健康教育工作，完成疾控、卫生监督、妇幼保健工作任务，搞好社区卫生服务各项档案资料的收集和整理。
（三）基本医疗服务综合业务指导，负责医疗质量、医疗安全、站内会诊、双向转诊、中医药管理、医疗业务培训、医疗纠纷处理、药品采购计划编制及药品管理、基本医疗服务各项档案收集与整理。
（四）负责文件的收发登记工作，负责房屋、水、电、通信等设施的维护与管理，负责安全保障工作，负责环境卫生管理，负责社区卫生服务和基本医疗服务以外的有关文书资料的收集整理与保管。
二、社区卫生服务站职责
（一）承担辖区公卫生和基本医疗服务。为社区群众提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务。
（二）制定辖区度公卫生工作计划并组织实施。建立健全公卫生各项管理制度和工作制度。
（三）协助社区卫生服务中心和社区责任医生开展公卫生服务。
（四）完成社区卫生服务中心交办的其他各项工作任务。
三、社区责任医生职责
（一）负责进行健康状况调查。对体检中查出疾病的患者认真给予治疗。执行会诊制度、病例讨论制度，定期对辖区居民的健康问题进行讨论、会诊，必要时请上级医院专家会诊。
（二）管理辖区居民家庭健康档案。根据体检、平时诊疗、妇幼儿保工作、无偿献血、上门访视等获得的资料和数据，为居民建立动态的健康档案，并在社区卫生服务站保管、研究、使用，实行计算机管理。
（三）开展“六位一体”的社区公卫生服务。针对辖区居民健康状况，开展预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等“六位一体”的社区公卫生服务，成为辖区居民的预防和保健医生。
（四）改变服务模式，以上门服务为主，对有健康问题的应开展连续服务，对确有疾病需要住院的应负责联系住院，出院后做好恢复期的康复工作。
（五）认真履行好公卫生服务职责。包括管理健康宣传栏、组织开展健康教育、协助做好妇儿保工作、公卫生信息收集报告、环境卫生协管、卫生监督协查等。
四、社区卫生服务中心和社区责任医生健康教育制度
（一）社区卫生服务中心应订阅健康教育宣传资料，结合季节特点、重点传染病流行态势、本地疾病谱，及时编写健康宣传资料。每至少次更换健康宣传栏内容，并保存宣传内容。
（二）社区责任医生上门访视时随带常见病、慢性病、重点管理疾病的健康教育宣传资料，分发到户，不能理解的居民，社区责任医生要逐项解释健康教育宣传内容，要有针对性地对居民进行健康指导和干预。
（三）结合群众关心的健康问题或当地发生的突发公卫生事件，及时上门进行相关健康知识宣传，让社区居民掌握防控疾病和防止事件危害扩大的方法，维护社会稳定。
五、全科门诊工作制度
（一）实行首诊医生负责制。首诊医生对病人的治疗情况要进行跟踪，直至将该病人交由社区责任医生管理或病愈。
慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。
一、管理组织：
成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。
组长：童世杰
副组长：张国安胡磊
组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦
二、报告对象
辖区内有常住户口的居民
三、报告单位
辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。
四、报告内容：
1、糖尿病确诊为糖尿病的病例；
2、高血压病例（单指原发性高血压）；
3、冠心病急性发作病例（非致死性）；
4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。
5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。
五、病例个案收集方法
1、医疗机构报告
①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。
②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。
2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现
结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序及报告要求
1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。
疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。
高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心备份
七、发病报告有关注意要点
1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。
2、恶性肿瘤
2.1填报对象
①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的；
②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；
填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶，只需报原发部位。
八、奖惩办法
1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。
2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。
此制度自20xx年5月1日起执行，由慢性病管理小组解释。
（二）接待病人要热心，问病查体要细心，诊治疾病要精心，要处处方便病人。
（三）熟悉传染病防治，妇女儿童保健，常见病、多发病及各种急症的诊疗与急救，基本知识和基本技能要扎实。诊室要配备一般抢救药品、器材，严格执行技术操作规程。
（四）按规范填写门诊日志、处方、出诊、随访服务、转诊等记录。
（五）危、急、重症病人优先就诊，对首次不能确诊的病人应组织会诊和讨论，确需转诊的做好转诊前紧急处理，并由首诊医生和社区责任医生亲自陪同转院，随带健康档案。
六、社区病人双向转诊制度
（一）社区责任医生在上门访视、门急诊疗等过程中发现的急、难、重、危病人，在站内无法治疗的情况下，应及时与上级医疗机构联系转诊。转诊前向病人和家属讲明转诊的理由，征得病人同意。
（二）病人转上级医院住院时，随带健康档案转诊。病人出院后由社区责任医生及时将本次住院概况记入健康档案，并做好康复期的医疗保健工作。
（三）医疗机构应为转诊病人提供预约服务，杜绝转诊过程中不必要的重复检查和化验，以减轻病人的医疗费用负担。
七、重点人群、重点疾病管理制度
（一）儿童保健：掌握辖区内目标儿童底数、变动信息，开展体弱儿专案管理，对体弱儿进行随访。
（二）妇女保健：掌握辖区内育龄妇女和孕产妇底数、变动信息。根据孕产期保健管理工作要求，开展婚前保健咨询，早孕建册、产前检查和产后访视工作。负责高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊。开怔前筛查及对诊断阳性病人的追踪。结合育龄已婚妇女两一次的健康体检，开展常见妇女病检查，检查情况记入健康档案。
（三）掌握辖区岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户底数和变动情况，每次免费上门随访，跟踪服务，动态管理。发生疾病的`给予连续访视。对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的重点干预。
（四）收集掌握辖区内重点疾病底数和变动情况。按各项疾病的规范管理要求，做好结核病、艾滋病、精神病、主要慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、肝炎病人）的防治工作。
八、公卫生信息收集和报告制度
（一）执行法定传染病登记报告制度。发现甲、乙、丙类法定传染病人后，按照规定时限，通过各种途径向疾病预防控制中心报告并做记录。
（二）社区责任医生应收集各类突发公卫生事件、群体性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大动物疫情、集体中毒、职业危害、农村集体聚餐、饮用水污染等相关信息，小时内上报区防疫站和卫生监督所。
（三）及时准确收集、核实、汇总和报告当地以下相关信息：辖区人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕产妇、围产儿、新生儿死亡信息等，按规定填写报告卡，发现孕产妇死亡的必需写出调查报告。
（四）根据上级卫生行政部门的要求，安排社区责任医生、护士参加各种培训和业务学习。
（五）鼓励社区责任医生和协管医生参加学历教育和继续教育，参加省、市、区举办的全科医学知识培训。
九、社区卫生服务站消毒制度
（一）严格把握无菌技术操作原则。
（二）医务人员应着装整齐，不戴戒指、手镯，不留指甲，不涂指甲油。
（三）接触病人前后要洗手，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病人后要用消毒液浸泡双手。，