时间：______年______月______日______时______分
至______年______月______日______时______分
地点：________________________________________
告知人：______________________________________
被告知单位：__________________________________
被告知人姓名：______ 性别：_____ 年龄：____
工作单位：________________________ 职务：____
告知内容：我受______气象局的委托，特转告你以下事项：
1.违法事实： ____________________________________________________________
2.以上事实已违反____________________________________，依据________________________的规定，_______________将给予以下行政处罚：
3.对上述告知内容，被告知人有权陈述、申辩。(同时，符合________条件的，可在接到本通知之日起3日内向本局提出听证要求，逾期未提出的，本局将依法作出行政处罚决定。)
陈述申辩主要内容：________________________________________________________
当事人(签名或盖章)：________
________年________月________日
气象主管机构(印章)：________
________年________月________日
案件名称：___________________
案号：安监管案 字( )第( )号
_____________：
经查，你单位(个人)的以下行为：________________________________。违反了________________________________规定，依据 ________________________________，拟对你单位(个人)作出 ______行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你单位(个人)可在收到本告知书3日内，向__________进行陈述或者申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听政的权利。
安全生产监督部门地址：____________________________________________________
邮政编码：_________ 联 系 人：______________电话：________________________
被告知人(签字)：________________________ 日期：______年______月______日
(安全生产监督管理部门公章)
________年_______月_______日
双联复写：第一联交安全生产监督管理部门留存，第二联送拟被处罚单位(个人)。
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本机关于X年XX月XX日发出第0000000000号行政处罚决定书，要求你于X年XX月XX日前将罚款缴至本市工商银行或者建设银行的具体代收机构。但你至今未履行该处罚决定。现要求你立即向本市工商银行或者建设银行的具体代收机构缴纳罚款和依法加处的罚款。
若超过法定复议和诉讼期限仍不履行本通知，本机关将申请人民法院强制执行。
行政机关
X年XX月XX日