关于工伤申请书模板汇总（通用35篇）
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一（低保申请书）事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向x市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！ 此致
申请人
年 月 日
申请人：
被申请人：。
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：
x县土地征用整理储备中心于20__年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20__年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20__年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
x县劳动和社会保障局
申请人：
日期：
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南X医院住院治疗，医疗诊断为：。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用X元，员工本人垫付治疗费用X元。工伤保险报销医疗费用X元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用X元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（）中。
二、补偿及支付方式:
该员工X年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间X年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20xx年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见： 财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：
一：
申请人：王，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：
被申请人：北京市有限责任公司
地址：北京市朝阳区*街道号
法定代表人：李 职务：董事长
电话： 邮编：1000
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
二：
申请人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书如何写
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于x年x月xx日，住.
被申请人：x公司。
法定代表人：
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：x公司于x年xx月xx日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于xx年x月xx日在工作过程中，因导致陈，造成申请人陈受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的.规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
劳动和社会保障局
三：
申请人：
二oox年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文：
申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：9被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：某某某年某月某日
再审申请人：湖北楚风园林古建筑有限公司，法定代表人：徐新伟，系该公司经理，住所：湖北省大冶市湛月路9—58号，联系电话：
再审请求：请求贵院依法撤销（20xx）赤民初字第420号民事判决书，依审判监督程序对该案进行再审。
事实与理由：
为了顺利得到湖北三国赤壁旅游开发有限公司（以下简称三国开发公司，下同）赤壁三国城园林古建工程的施工权，不知什么时候开始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未经我公司许可、授权，擅自伪造我公司行政章，以我公司名义与三国开发公司签订建筑承包合同，取得了该工程的施工承包权。三国开发公司未认真审查，将工程发包给无任何资质、证件的徐尤好。他们两者之间什么时候订立的合同、合同的.内容、原审原告什么时候发生工伤事故、工伤认定，行政诉讼的一审、二审，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420号立案、审理、判决，没有任何人、任何单位通知或传唤我公司参与诉讼，完们两者之间什么时候订立的合同、合同的内容、原审原告什么时候发生工伤事故、工伤认定，行政诉讼的一审、二审，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420号立案、审理、判决，没有任何人、任何单位通知或传唤我公司参与诉讼，完全由徐尤好伪造我公司的印章等相关手续，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院执行庭工作人员来大冶查封、冻结、扣划我公司账户：元之后，我公司才知道上述情况。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌伪造我公司印章被三国开发公司的工作人员举报，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事实上，我公司与三国开发公司开发的三国赤壁城项目无任何关系，原审原告张大志并未与我公司形成劳动关系。 20xx年10月13日，张大志下午下班受伤与我公司无关，我公司完全是案外人。
我公司认为，原审判决认定事实证据不足且系伪造；原审判决认定事实的主要证据未经质证。现在，我公司有新的证据，足以推翻原审判决。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420号民事判决书的判决完全错误，应当依法予以撤销、进行再审。为此，我公司根据《民事诉讼法》第一百七十七条、第一百七十八条、第一百七十九条之规定，依法向贵院提出再审申请，请求贵院依法撤销（20xx）赤民初字第420号民事判决书的判决，依法决定再审，以维护申请人的合法权益。
此致
咸宁市中级人民法院
申请人：
日期：
制作工伤认定书是劳动行政部门作出工伤认定的关键环节之一，从实践看来，制作一份规范的工伤认定书应把握好以下四要素。
要素之一：工伤认定书的类型要规范统一。这里所指的工伤认定书的类型，根据劳动行政部门作出的结论性的意见可分为两种，一种是因工负伤，另一种是非因工负伤。相应地，作为劳动行政部门向当事人发出的行政决定书也就只有认定为因工负伤的决定书或认定为非因工负伤的决定书两种，但在日常工作实践中，不少劳动行政部门向当事人发出的行政决定书却远远不止这两种。比如，用事故调查报告替代工伤认定书。有人认为，事故调查报告与工伤认定书是一回事，其实不然，事故调查报告只是工伤认定中的一个前提条件，或者说它为工伤认定提供了事实上的依据，但它不是一种工伤认定行为，不能取代工伤认定书。
要素之二：陈述工伤事故的事实要准确无误。在工伤认定方面，作为职工，如果没有被认定为工伤，肯定要提出行政复议或诉讼;而作为企业，尤其是非参保企业，倘若遇到重伤事故，多半也会提出行政复议或诉讼。从这个角度而言，制作工伤认定书，确定工伤认定的事实尤为重要：首先是做好认真细致的事故调查工作。凡是最终在工伤认定书中涉及的事实部分，包括受伤的时间、地点、事件等，都必须是有根有据，即能够从调查材料中有所反映，且所有事实应都能得到相应的印证。其次，工伤认定书中描述职工受伤的事实时，切忌出现“大约”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、准确。
要素之三：法律法规的适用要具体合法。工伤认定是劳动行政部门的具体行政行为，所以必须适用具体的法律、法规和规章。这方面应注意两点，首先是法律法规的效力问题。一般而言，工伤认定遵循如下法律适用原则：法律的效力高于行政法规与地方性法规;行政法规与地方性法规效力高于部门规章和地方政府规章;部门规章和地方政府规章效力高于其他规范性文件。目前关于工伤认定方面，除了国务院、国家劳动保障部的有关规定外，各省、市都有具体的规定，所以在适用法律问题上一定要遵循这个原则。其次是在适用同一效力层次的文件时，新法律优于旧法律;新法规优于旧法规;新规章优于旧规章;新规范性文件优于旧规范性文件。
要素之四：当事人诉讼权利要明确告知。工伤认定是劳动行政部门的一种具体行政行为，所以它适用《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》。按照现行《中华人民共和国行政复议法》第9条规定，“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提行政复议申请”。按照现行《中华人民共和国行政诉讼法》第39条规定，“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当在知道作出具体行政行为之日起三个月内提出”。所以，根据以上相关规定，劳动行政部门在制作工伤认定决定书时，应当在文书的结尾告知当事人申请行政复议和行政诉讼的途径和期限，另外，劳动行政部门在工伤认定决定书中还要加盖劳动行政机关的印章，并注明作出决定的日期。当然，一份完整规范的决定书，在最后还要表明该决定的主送人，即受伤职工和用人单位，同时还要载明上报备案单位的名称，比如说上级劳动保障部门或主管行政复议的部门等。
以上四点内容就是工伤认定申请书的相关格式要求，大家在写工伤认定申请书之前，可以看看相关介绍了解一下应该注意哪些方面，这样写出来的申请书才是自己想要的，并且是符合规定的。更多工伤认定申请书的知识，欢迎你到网站咨询了解。
如何进行工伤认定
一天24小时，除了晚上睡觉，其余大部分时间基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之间。在公司的时候受伤、上下班途中受伤算不算工伤，这些想必是困扰大家很久的问题吧。如何进行工伤认定才能让自己在受伤时能有人负责“买单”，且听小编为你慢慢道来。
根据我国20xx年1月1日实行的新修订的《工伤保险条例》，工伤一般包括因工伤亡事故和职业病，以下情形应当被认定为工伤：
《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。【前提条件是“工作时间”和“工作场所”是两个必须同时具备的条件，同时还得是“因工作原因”而受到的负伤、致残或者死亡。事故伤害是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故等类似伤害。】
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。【“工作时间前后”是指非工作时间内，具体讲是开工前或收工后的一段时间，譬如上班时间为9点到12点然后又14点到18点结束一天的工作，但是职工提前在8点30分到岗或者下班后做完收尾工作时间到 18点半等等，均可以认定为“工作时间前后”，但是有一点则特别重要，其目的必须是从事预备性或收尾性工作，比如为启动机器做准备工作，或者关闭机器后收拾与工作有关的机器、工具等。】
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。【“工作时间”和“工作场所”必须同时具备，并且必须是在履行本职工作，这里受到的伤害是“非工作原因”，是来自本单位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在职工履行工作职责的时候蓄意对职工进行打击报复，对其人身进行直接攻击，致使职工负伤、致残或者死亡等。】
（四）患职业病的。【即指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。】
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。【“因工外出期间”含因工出差以及因工临时外出办理业务等，同时必须是在发生事故时正在履行工作职责，即因工作原因外出，受到伤害或者发生事故时下落不明。】
（六）职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。（新工伤保险条例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指从居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。对于探亲访友时遇到的人身伤害事故，不能认定为工伤。】受到机动车事故伤害的，还应该增加关于非法驾驶的问题，这种问题一般驾驶二轮摩托车居多，对于非法驾驶（无证驾驶的）的，达到交通肇事程度的，不予认定工伤。
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
这是一条法律上的兜底条款规定，由于工伤事故的复杂性和不确定性不仅需要专门的法律、行政法规的规范性强制性规定，也需其他法律法规做出相应调整，对于法律、行政法规规定为工伤的其他情形，也应当纳入本条例调整的工伤范畴中。】
《工伤保险条例》第十五条规定：职工有下列情形之一的，应当视同为工伤：
（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的。【两个条件须同时具备：“工作时间”和“工作岗位”;“突发疾病死亡”是指：1、职工突发与工作无关的疾病导致死亡。如果是与工作有关的疾病而导致死亡，应当按照《工伤保险条例》第十四条的规定认定工伤。2、在工作岗位上突发与工作无关并没有导致立即死亡的疾病，但是在48小时内经抢救无效死亡的，视同为工伤。】
（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的`。
（三）职工原在军队服役，因战、因工致残，已取得伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。【针对转业军人的保护，军人在战斗中或者在履行职责中负伤致残，依据《革命伤残军人评定伤残等级的条件》之规定，军人伤残对于经有关部门评残，取得伤残军人证的退伍军人，如果在用人单位旧病复发，视同为工伤。这主要考虑到革命军人为国家利益已经付出代价，为切实保障革命军人的利益而做出这样的规定。】
《工伤保险条例》第十六条规定：职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
（一）因故意犯罪;
（二）醉酒导致伤亡的;
（三）自残或者自杀的。
受伤不怕，最怕的是因工受了伤还要自己买单，这是现下劳动者普遍担心的一个问题。通过365小编为您的解答，在因工受伤时，是不是自己就能轻易判断出属不属于工伤呢。当然，小编由衷的希望各位看官工作顺利，永远用不上“工伤”！
工伤认定可以找哪些部门
工伤认定可以找哪些部门？这是让许多受工伤的劳动者很头疼的事，常常是因为找的部门不对，导致最后的认定甚至赔偿一拖再拖。365小编为您介绍工伤认定可以找哪些部门，希望能为您带来一点便利。
根据《工伤保险条例）的相关规定，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内，向本区劳动保障行政部门申报。用人单位不按规定申报的，工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内，也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。
劳动者申请工伤认定，要求填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》等资料。另外，还要提交下列材料：
1）《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明;
2）受伤害职工《职工居民身份证》复印件;
3）医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）;
4）两人以上旁证证明（证人证言）。
哪些工伤认定的不会被受理：
1、对于工伤认定未能提交充分资料，同时在行政机关发出补正通知书后规定时间内未能做出补正的，工伤认定机关理应不受理。
2、对于工伤认定超过申请时效的，除特殊原因外（具体指劳动关系的确认、医疗尚未终结等），工伤认定机关可以驳回申请，不予受理。
3、伤者或者伤者家属、用人单位对所申请的不予受理的工伤认定决定不服的，可以于60日内向当地或者高一级人力资源和社会保障行政部门提起行政复议，或者在90日内直接向当地人民法院提起诉讼。
365小编为您整理编辑本篇文章，希望在您工作生活之余，这篇文章能够对您的生活增添一些帮助，为您的生活带来更多的福利。
申请工伤认定有时限限制吗？
当初受了工伤公司只是出钱医治，自己为了留住工作就没有申请工伤认定。现在过了一年想要去做工伤认定拿回一些赔偿，想要咨询一下申请工伤认定有时限限制吗？相信很多人都会在现实中遇到这样一些问题。不知道自己过没过工伤认定的时间。365小编为您带来一篇有关工伤认定时限的文章，希望对您有帮助。
申请工伤鉴定有时间限制。工伤认定一般在工伤发生后30日内由有人单位提出，如果用人单位不提出，工伤职工或者直系亲属可以在工伤发生1年内提出，受理的部门是劳动局（内专设工伤认定的部门）。
1。鉴定机构。省、地（市）二级劳动鉴定委员会按照评残标准鉴定伤残等级和护理等级。劳动鉴定委员会受当地政府委托，由劳动、卫生、工会等部门的有关主管领导组成，下设办公室负责日常工作。可以委托有资格的医院，也可以聘请有关专家组成专家组或者设立劳动鉴定中心，开展劳动鉴定工作，但应当客观公正地作出鉴定结论（见第14～16条）。
2。 鉴定时机。医疗期满必须鉴定，条例第13条规定：“职工在工伤医疗期内治愈，或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动鉴定。” 在这3种情况下进行鉴定，最重要的是执行医疗期。工伤医疗期是政策上规定治疗、停工休息并发给工伤津贴的期限。这并非需要治疗而终止治疗，超过医疗期仍需治疗时还是要报销医疗费的。目前规定工伤医疗期为1个月至24个月，最长为36个月（见18条），较外国一般规定6个月至12个月时间长得多。医疗期满评残是为了转发伤残待遇，停发较高的工伤津贴，有利于保障职工和企业双方利益，避免“小伤大养”造成的浪费和损失。许多人问：为什么不规定“医疗终结”时间呢？我们请专家研究过这个问题，多数专家认为：对于不同的伤病情，不同的人体素质和医院的不同医疗水平，并考虑到医学的发展，从医疗技术角度规定“医疗终结标准”是很困难的。借鉴国际作法从政策上规定医疗期。许多省市已规定和执行“医疗终结”期限，仍可以作为地方性补充标准执行。
3、伤残鉴定的时效。凡涉及伤残申请伤残保险金给付的，均须进行伤残鉴定。伤残鉴定的时效必须等到“医疗终结”方能进行，即被保险人出险后，经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其功能恢复到一定的程度处于稳定状态，此时才能准确评定伤残的程度。通常鉴定时效为出险后3—6个月，为有利被保险人考虑，最长不超过6个月。
不管发生什么事，都希望各位劳动者能够积极的去面对，去寻找正确的解决办法。法律不会保护在权利上睡觉的人！
哪些人有权提起工伤认定？
工伤认定是获得工伤保险赔偿的前提条件，那么谁可以提起工伤认定呢？工伤认定的申请可以委托代理人提起吗？365小编将在本文中为您详细介绍，希望对您有所帮助。
根据《工伤保险条例》第17条的规定，职工发生事故伤害或者按照《职业病防治法》规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位没在规定期限内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属有权提出工伤认定申请。
工伤职工的直系亲属包括直系血亲和直系姻亲。直系血亲是指有直接血缘联系的亲属，是指己身所出或从己身所出的上下各代亲属，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等长辈和子女、孙子女、外孙子女等晚辈。这里的“父母”包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女。直系姻亲是指与自己直系亲属有婚姻关系的亲属，包括直系血亲的配偶和配偶的直系血亲，如公婆、岳父母、儿媳、女婿等。按照《民法通则》中关于近亲属的规定，工伤职工的直系亲属还应包括工伤职工的配偶和兄弟姐妹。这里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹和有抚养关系的继兄弟姐妹。
如果工伤职工或者其直系亲属不能申请工伤认定，可以委托其他人申请工伤认定。因为申请工伤认定是《工伤保险条例》赋予职工的一项法定权利，除非职工放弃这一权利，任何人无权剥夺。从这一原则出发，无论职工是否有能力申请工伤认定，都有权按照民法的有关规定委托代理人代其行使这项权利。
工伤保险认定需遵循哪些原则
工伤认定是获得工伤保险的前提，那么工伤保险认定需要遵循什么原则呢？365小编为大家整理了一篇文章，详细介绍工伤保险认定原则的，希望对您有所帮助。
一、工伤认定需遵循哪些原则
工伤保险在认定工伤时应遵循以下十个原则：
1、无责任补偿（无过失补偿）原则;
2、国家立法、强制实施原则;
3、风险分担、互助互济原则;
4、个人不缴费原则;
5、区别因工与非因工原则;
6、经济赔偿与事故预防、职业病防治相结合原则;
7、一次性补偿与长期补偿相结合原则;
8、确定伤残和职业病等级原则;
9、区别直接经济损失与间接经济损失原则;
10、集中管理原则。
一、工伤保险作为社会保险制度的一个组成部分，是国家通过立法强制实施的，是国家对职工履行的社会责任，也是职工应该享受的基本权利。工伤保险的实施是人类文明和社会发展的标志和成果。
二、实行工伤保险保障了工伤职工医疗以及其基本生活、伤残抚恤和遗属抚恤，在一定程度上解除了职工和家属的后顾之忧、工伤补偿体现出国家和社会对职工的尊重，有利于提高他们的工作积极性。
三、建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。工伤保险与生产单位改善劳动条件、防病防伤、安全教育，医疗康复、社会服务等工作紧密相联。对提高生产经营单位和职工的安全生产，防止或减少工伤、职业病，保护职工的身体健康，至关重要。
四、工伤保险保障了受伤害职工的合法权益，有利于妥善处理事故和恢复生产，维护正常的生产、生活秩序，维护社会安定。
申请人：，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住X市X街，身份证号码：，是XX公司职工。 联系电话。
被申请人：XX公司，地址：。
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是X公司职工，于X年XX月被招入公司，在岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
申请人(签字)：
X年XX月 日
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
20xx年x月x日
申请人：，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住X市X街，是XX公司职工。
被申请单位：XX公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是X公司职工，X年XX月被招入公司，担任工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：
X年XX月 日
委员会：
本人是用工单位的员工，身份证号码：。
于×年×月×日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
此致
敬礼！
申请人：
X年XX月XX日
申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
住 址：
电 话：
被申请人：
地 址：
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30 x64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45x64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工
认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
申诉人：
二0XX年二月二十日
申请人：，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住*市*街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是*公司职工，*年**月被招入公司，担任工作，在**年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：
申请人：，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住X市X街，是XX公司职工。
被申请单位：XX公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是X公司职工，X年XX月被招入公司，担任工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
X年XX月 日
申 请 人：张 性别：男出生年月：19xx年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：1384x70
家庭地址：内蒙古xx市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：张万柱
20xx年2月7日
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹卯文
20xx年12月25日
申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
住 址：
电 话：
被申请人：
地 址：
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工
认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
劳动仲裁委员会
申诉人：
二0XX年二月二十日
申请人：，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，
住：
工作单位：xx市xx小学
请求事项
请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：
1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；
3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；
4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；
6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；
7、国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；
2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；
3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；
4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的'辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用
申请人（签字）：
XX年x月xx日
一、工伤医疗费报销
职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
二、旧伤复发、康复治疗核准
工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
三、转诊转院
工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
四、个人医药费用报销
工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。
报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
五、辅助器具配置核准与费用结算
工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。
协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。
六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案
单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。
七、一次性工伤待遇申领
一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。
八、供养亲属的待遇资格审核
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。
九、经常性待遇申领
工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。
十、经常性待遇资格年审
《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《*市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。
申请人：x有限公司，住所：。联系人：,联系电话：区号-66666666。
被申请人(受伤害职工)：，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址，身份证号码：，是xx有限公司xx车间岗位操作工，联系电话。
请求事项
请求依法认定被申请人在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人是x有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费x元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于X年X月XX日，住.
被申请人：X公司。
法定代表人：
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：X公司于X年XX月XX日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于XX年X月XX日在工作过程中，因导致陈，造成申请人陈受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：.
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
劳动和社会保障局
申请人：
二OXX年XX月XX日
申请人：王，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区xx公司职工，住北京市xx区xx街道楼单元号，电话：
被申请人：北京市有限责任公司
地址：北京市朝阳区x街道号
法定代表人：李 职务：董事长
电话： 邮编：1000
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于x年xx月xx日已审理完结，下达了[]x法民初字第号民事判决书，并于x年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市x有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计x万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于x年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市xx区人民法院
20xx年x月x日
申请人：，男，20xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住x市x街，是xx公司职工。
被告：xx公司，地址：
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是x公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任工作，在20xx年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动保险部门
申请人(签)：
20xx年xx月xx日
申请人：李男汉族生于19xx年X月XX日系X有限公司职工现住X125号身份证号：电话：
被申请人：X有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。事实与理由：
20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
申请人：
X年XX月XX日
单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分
事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
申请人(签字)：
X年XX月XX日
申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
劳动和社会保障局
申请人：
被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946,唐向忠掘进一区队长电话5946,.
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致
没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人：北宿煤矿
申请人：，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×市×街，身份证号码：，是××公司职工。 联系电话。
被申请人：××公司，地址：。
法定代表人： 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×公司职工，于×年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：
×年××月 日
实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：x295634。
被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：
申请人：
20年月日
根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20xx年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20xx)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。
特此申请，请领导批准!
此致
敬礼!
20xx年x月x日
工伤认定申请书
申请人:
被申请人:.
法定代表人:
委托代理人:
请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.
事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
x县劳动和社会保障局
申请人:
申请人： 性别：女 年龄： 岁
单位： 职业：
住址：X市X区X小区 120 幢 35号
被申请人：X市劳动和社会保障局
地址： 市 路 X 号
法定代表人： 职务：
申请人因不服被申请人X年X月XX日作出的《工伤
认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向X市提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王系X市XX公司职工，X年X月被借调至X市X区X单位，从事岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在X单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，X市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，X单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向X市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王系在X单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王妻子，我申请X市撤销X市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
X市
此致
敬礼
申请人：
年 月 日
附：证据10份。
需准备的材料：
一、申请复议书一式3份。
二、附件材料：10份（全部复印2份）
1、工伤认定申请书（1份）
2、工伤认定结论通知书（1份）
3、死亡医学证明书（1份）
4、诊断书（1份）
5、医院抢救经过（1份）（需准备）
6、证人证言（4份）
7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）
另需准备：
申请人身份证复印件及与王夫妻关系证明（结婚证复印件）
申请人：，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯x市，住址：湖北省x市长征路春风巷47号，身份证号：x67018 ，是x市动物卫生监督所职工。 联系电话136x31.
被申请人：x市动物卫生监督所，地址：x市x区虎头山路5号。
法定代表人：，任党总支书记、所长职务 联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。
事实与理由：
申请人是x市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在x市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到x市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元
申 请 人：张万柱 性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：张万柱
20xx年2月7日
申请人：，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住X市X街，身份证号码：，是XX公司职工。 联系电话。
被申请人：XX公司，地址：。
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是X公司职工，于X年XX月被招入公司，在岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：
X年XX月 日
律师解答：
你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：
申请人：，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×市×街，身份证号码：，是××公司职工。 联系电话。
被申请人：××公司，地址：。
法定代表人： 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×公司职工，于×年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：
×年××月 日