个人基本信息 姓名：
身份证号(18位)：
户口性质：
联系电话： 手机号：
家庭住址及邮编：
存档号：
扣款京卡卡号或邮储银行账号：
补缴事由： 个人委托存档人员补缴
补缴档次： 第1档：补缴年度上一年本市职工月平均工资
第2档：补缴年度上一年本市职工月平均工资的60%
第3档：补缴年度缴费基数下限
补缴起止期限 ___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
总计：_____个月
个人确认： 以上填写信息确认无误。
本人签字： 填写日期：
存档机构意见及盖章： 以上内容已审核，同意补缴。
经办人： 办理日期： 盖章：
社保中心意见及盖章：
经办人： 办理日期： 盖章：
X区社会保险基金管理局：
本人姓名: ，性别： ，身份证号码：，由于当时对购买社保意识不足，从X年XX月至X年XX月从事X公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。
申请人：
联系电话：
年 月 日
济南市社会保险事业办公室：
本人 李(身份证号码：372501)于20xx年06月---20xx年12月在济南市槐荫区新宇生产服务公司工作，单位并未为我办理缴纳职工养老保险，因原单位已经倒闭多年，加之本人家庭条件困难，所以，本人自愿放弃补缴20xx年6月—20xx年12月中断的职工养老保险。
申请人： (签章)
年 月 日