申请人：_________________
_________________，男，汉族，现年_________________岁，_________________东村一组居民。
申请要求：
要求_________________厂将我的耕地作为厂区用地征用，且按国家相关要求及标准给予赔偿。
事实与理由：
本人有一块耕地，位于_________________厂南面大门对面，东沿河公路南。_________________厂于_________________年_________________月通过镇、村两级政府与我达成口头协议：_________________厂计划修建排污管道要通过我地，并计划于9月底完工，且承诺复耕，不影响本年度麦播，本着顾全大局的想法，万般无奈下同意铝厂排污道道通过我地，并要求铝厂保质保量尽快复耕。可时至今日，土地根本没有复耕，且损毁程度大大超过预期，这些都可以实地查看，有目共睹。
其一：修挖排污管道的同时，同方向修挖一条上下施工通道，二者累计宽30余米，深达30-40余米，横贯地块南北两端。
其二：为了修补别人的地块，在我地块的南面，深挖平均深约40-50米，长约40米，宽约60米的扇面沟壑，造成大面积耕地损毁。
其三：建筑垃圾遍地，几乎就是建筑垃圾场。
其四：原来耕地上的桐树林因施工几乎全部损毁。鉴于目前耕地的实际损毁情况，特别是与深沟紧邻的东南面挖了一个大约深40-50米、长40米、宽60米的扇面，若要恢复耕地几乎没有可能，况且即使厂方投入巨资恢复，因排污管道的掩埋，该地块的东南面与深沟相邻，垒埝势必造成反复塌方，致使长期无法耕种。
对我个人来说，年龄已大，身体多病，一年多来因为此事，频繁奔波于政府和铝厂之间，身心疲惫，想尽快解决此事。为此真诚恳请政府能体谅老百姓的苦衷，帮我尽快解决此事，我将感激不尽。
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日