甲方：xx中学
乙方：______年级_________班_________
今有乙方要求到甲方住宿，甲方经过审核后同意乙方的内宿要求。乙方入住后，必须严格遵守《中学生守则》《中学生日常行为规范》《百侯中学内宿管理条例》《百侯中学内宿管理制度》以及学校所有规章制度，为了进一步明确双方权利义务关系，现双方协商达成如下协议：
1、乙方必须尊重并服从管理人员和老师的管理，不得有谩骂、顶撞或其他不服从管理的行为。
2、乙方要自觉遵守内宿纪律，按时休息，不得提前起床，不得在休息时间洗衣、洗澡、讲话、嘻戏打闹、玩游戏等，不得把衣物挂到电风扇上。休息时间大小便要小心，以免影响他人的休息。
3、乙方要认真履行值日生职责，按照学校统一要求摆放日常用品，讲究卫生，不得随地吐痰、乱扔垃圾以及乱倒污水。
4、乙方要爱护公物，发现公物损坏的，要及时向总务处报修，自然损坏的由学校负责维修，人为损坏的由个人出资负责维修。
5、乙方要节约用水用电，做到人走灯灭、停转(电风扇)、停水、门关。
6、乙方不得在宿舍区内吸烟、喝酒、赌博、打架或有其他严重违纪行为，男女生不得相互流串宿舍。
7、乙方作为内宿生不得随意外出，如有事外出的，需经班主任签字同意才能外出。乙方不得冒充班主任或其他老师的签名而外出，否则发生任何安全事故由乙方自负。
8、乙方不得以任何理由混出校外或翻越学校、宿舍区围墙、隔墙等进出校园或宿舍区，否则发生任何安全事故由乙方自负。乙方不得擅自容留校外社会青年在校内住宿过夜。
9、此协议签字之日起生效至乙方在校学习不住宿或毕业离校止。 违反协议的处理：
1、乙方违反上述第1、2、3、4、5条的，经教育仍不改正的，不给入住，作外宿处理。
作外宿处理。
本协议一式二份，由甲方、乙方各持一份，自签字之日起生效。
甲 方：大埔县百侯中学
乙 方(签字)：
乙方监护人(签字)：
联 系 电 话：
为了加强内宿管理，提高我校内宿生自我教育，自我管理水平，增强内宿生自我控制和自我约束能力，确保内宿生人身安全，营造一个安静、整洁、和谐的校园生活环境，家长和内宿生必须遵守、履行以下规定和职责：
1、内宿生必须以《中学生守则》为行动准则， 自觉遵守学校各项规章制度，服从学校行政、老师、保安、学生宿舍舍长及值日生的领导和管理，尊重后勤人员的劳动，团结同学。
2、内宿生按学校规定的时间入住， 由相关行政领导安排宿舍和床位住宿，任何人不得私自调换宿舍、换床位和换床板。床位编定后即以一年固定，违者经教育无效的立即取消其内宿资格。
3、自觉遵守作息制度，按时起床、早操，依时熄灯就寝。 午休和晚熄灯后，要躺在自己床位上保持安静，无特殊事情不得讲话、不得大声喧哗、不准玩手机、不允许走动，未经许可不得随意进入别舍，违者给予批评教育外，个人要承担因此造成的一切后果。
4、内宿生在每周星期一早上(7:30)返校，在校期间未经请假不得提前回家， 不得私自到校外住宿，违者，给予批评教育，两次私自在校外住宿的，取消其内宿资格。周五下午放学(16:10)后必须回家，放假期间不允许留校。内宿生从上周星期五下午放学(16:10)后到下周星期一早上上课(7：30)前，在学校住宿的学生的监护责任属于家长，学校无监管责任，在此期间贵子女在学校发生的一切行为和产生的后果学校概不负责。
5、要注意宿舍的整齐、清洁、美观，各人被褥要折叠好， 行李用具要摆放整齐。每天早上、下午、晚上，由舍长安排值日生搞清洁卫生。禁止乱扔垃圾，违者负责扫地一周。
6、不要将水或饮料泼洒在宿舍内或楼上走道空地，违者除给予批评教育外，并扣留盛水用具，同时要承担因此造成的一切后果。
7、各内宿生财物要妥善保管，如有贵重财物可委托班主任或老师代为保管，发现失窃事故要及时报案。爱护公物，损坏公物或他人财物要照价赔偿。
8、注意安全，防止失窃、失火和伤亡事故发生。严禁舍内用火(点蜡烛、蚊香等);严禁破坏电线线路(开关、插座等);严禁吸烟、酗酒;严禁打扑克、赌博;严禁打架斗殴;严禁带刀具、棍棒、火机等危险物品进入校园和宿舍;严禁攀爬阳台或走廊围栏等高处。违者要承担一切后果，并视其情节给予批评教育，没收器材，取消内宿资格等处分。
9、内宿生必须按时参加早操、课间操; 晚修早修课时间，学生必须回教室自修(不得逗留在宿舍内)，内宿生不得去看录相、打桌球、到校外游逛或去网吧，违者视其情节轻重，给予学校纪律处分、取消内宿资格等处分。
10、要遵守《学生膳堂管理规定》，打饭时要自觉排队，不得将饭拿回宿舍吃(病号除外)。违者暂扣盛饭用具，并负责打扫本层楼卫生一周。
11、洗澡打水时要自觉排好队，每人只能洗一桶热水，不得用热水洗衣物，违者视其情节分别给予批评教育，没收水桶，在全校公开点名批评，取消内宿资格等处分。
12、严禁学生打架、游泳，违者给予取消内宿资格。
13、严格遵守学校内宿生个人量管理制度。每学期每个内宿生总分为30分，从安全、纪律、卫生、内务四项进行量化评分。处理办法：扣10分者将全校通报批评;扣20分者将通知家长;扣满30分者将取消住宿资格。由学校实施并把结果记入内宿生个人量化评分总表。 望各位家长和内宿生积极配合我校内宿管理工作，明确和履行好各自的职责，家长要及时教育子女自觉遵守以上学校内宿管理规定，确保子女过愉快、意义的校园生活。
家长签名： 学生签名：
为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，学生本人经家长同意，特申请在外住宿。在外食宿期间，本人特向学校保证做到如下各方面：
一、本人坚持在校外住宿。
二、本人及家长保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。
三、在校外住宿时保证定期向所在学校汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学校及班主任老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果(包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。
四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。
学生本人签字： 学生家长签字：
班主任签字： 学校：
20 年 月 日