X公( )证保决字〔 〕 号当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名 现住址及联系方式 因调查 一案，□根据《 》第 条第 款第 项之规定， ○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日(自年月日至年月日)。 ○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封/延长查封 日(自年月日至年月日)。□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定， ○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存日(自年月日至年月日)，保存地点为，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 ○决定对下列物品进行抽样取证。□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
附：证据保全清单
公安机关(印)
年 月 日
当事人 年 月 日
申请人：A
××年××月××日
提请收集、调取证据申请书(犯罪嫌疑人辩护律师用)
申请人：_____________律师事务所_______________律师。
通讯地址或联系方法：____________________________________
申请事项：请求______________人民检察院向___________收集调取证据。
申请理由：作为犯罪嫌疑人(被告人)___________涉嫌________
____________一案的辩护人，本人认为需要向证人(有关单位、公民个人)
__________________________ 收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。
此致
__________________人民检察院(或人民法院)
X公( )证保决字〔 〕 号
当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名
现住址及联系方式
因调查 一案，
根据《 》第 条第 款第 项之规定，
决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封/延长查封 日(自 年 月 日至 年 月 日)。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，
决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日(自
年 月 日至 年 月 日)，保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。
○决定对下列物品进行抽样取证。
□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之
规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
附：证据保全清单
公安机关(印)
年 月 日
当事人
年 月 日
一式两份，一份交当事人，一份附卷。