______(被许可人姓名或者名称)：
你(你单位)于_____年_____月_____日经本机关审查决定准予行政许可取得的_____(行政许可事项名称)，因发生《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款……(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤回行政许可的具体情形和理由)：……
根据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定撤回对你(你单位)的行政许可决定。……(由此给被许可人造成财产损失，应当依法给予补偿的，同时写明)
请你(你单位)自收到本决定书之日起_____日内，持原行政许可证件到本机关办理有关手续。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向____________________(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
(本机关行政许可专用章)
______年______月______日
根据《中华人民共和国行政许可法》第七十条的规定，现对你(单位) ，证件号码为 予以撤销，原因如下：
□行政机关工作人员滥用职权、玩忽职守作出准予行政许可决定
□超越法定职权作出准予行政许可决定的
□违反法定程序作出准予行政许可决定的
□对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予行政许可决定的
□被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的
□其它原因：
特此通知。
卫生行政机关名称(印章)：
年 月 日
申请人签收：
年 月 日
许撤销字〔 〕第 号
：
你(你单位)于 年 月 日取得的 (许可证编号： )行政许可，本机关在检查中发现：
(撤销许可的理由)
依照《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第 项(及其他法律、法规、规章依据)的规定，决定撤销你(你单位) 行政许可。
(如涉及赔偿问题应依法予以确定)
不服本决定，可以于收到本决定之日起六十日内向
申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起行政诉讼。
(行政机关印章)
年 月 日