为了保证学生自主外出实习的顺利进行，确保学生安全,加强学生自我防护意识，特签定如下责任书：
1、按照自愿的原则,学生征得家长同意后可以自主联系实习单位。
2、实习期间，学生要服从实习单位的管理，严格遵守实习单位的各项规章制度;听从实习指导老师安排，不准私自离岗。否则后果自负。
3、所有外出实习的学生均应与实习单位签定安全责任协议书。外出实习期间，发生人身安全事故或刑事案件等，均由个人负全部责任，学校不负任何责任。
家长意见：无
家长联系方式：
学生签字：
学生联系方式：
实习单位指导老师：
实习单位固定电话：
实习单位详细地址及名称：
大学：
经面试， (单位名称)同意 同学来本单位进行自主实习。实习日期自 至 实习岗位为 。实习单位对学生在实习期间在实习岗位上的行为及安全负责。保证学生按时返校参加学院相关的考试等活动。实习期间待遇问题由实习单位与学生自行协商。该生毕业后我单位有意留用。特此证明。
单位名称(盖公章)： 单位地址： 单位联系人： 单位联系电话：
年 月 日
广东医学院药学院：
贵院20__届本科_______________专业____________方向毕业生_________________被我单位接收实习。实习时间为__________________。实习期间由我单位负责对该生进行管理和教育。
特此证明。
实习单位全称(盖章)：
毕业生签名：
年 月 日